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关键词：绝经后出血；B超；宫腔镜 中图分类号： R711.74 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1336-02
随着社会老龄化的发展，老年人疾病发病率相对增加。绝经后出血(postmenopausal bleeding，PMB) 是老年妇女的常见疾病之一。PMB是指月经停止一年后发生的阴道出血，病因复杂，主要由内生殖器的非器质性、良性和恶性病变所引起的症状。据报道，至少6%的绝经妇女罹患此症[1]，因有子宫内膜癌的潜在危险，故检查出血原因非常重要。本研究对45例患者进行阴道超声、宫腔镜检查, 同时行组织学检查，探讨绝经后阴道出血的最佳诊断方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2006年1月至2007年6月在我院妇科门诊就诊的绝经后阴道出血的患者45例，年龄48～73岁,平均(56±4.53)岁。绝经时间最短1年，最长28年。其中3例有激素替代治疗史。以上病例均排除合并严重的内科疾病，并除外节育环残留、嵌顿、老年阴道炎。
1.2 方法
1.2.1 阴道超声检查 患者排空膀胱，取膀胱截石位，经阴道超声检查子宫大小、内部回声、内膜及宫腔内情况，探测两侧附件情况。子宫内膜厚度≥5mm、回声不均匀、边界不光滑、内膜层内有强回声区伴有宫腔线变形为绝经后异常子宫内膜。
1.2.2 宫腔镜检查 取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，利多卡因宫颈注射麻醉，扩张宫颈至6.0号，应用Olympus公司生产的直径为5mm的宫腔检查镜(纤维性软镜)，以5%的葡萄糖为膨宫介质，膨宫压力20kPa。软镜进入宫腔，依次检查子宫后壁、宫底、两角、前壁，如发现有异常，进一步观察局部，缓慢退出镜体，并观察宫颈管情况。对异常部位行定位活检，诊刮，将刮出物全部送病理组织检查。
2 结果
2.1 宫腔镜检查与病理组织检查的符合率
经宫腔镜检查诊断绝经后出血的病因依次为子宫内膜息肉及宫颈息肉13例(28.88%), 病理诊断符合率为100%；子宫内膜炎及萎缩性子宫内膜17例(37.78%),其中6例未刮出组织物,除1例病理示子宫内膜增生外,其余10例宫腔镜诊断与组织学检查相符,符合率为90.9%(10/11)；粘膜下肌瘤8例(15.55%), 均行宫腔镜下电切术后病理证实,病理诊断符合率为100%；子宫内膜增生5例(13.33%)(其中1例合并卵巢肿瘤),病理诊断符合率为100%；子宫内膜癌2例(4.44%)，病理诊断符合率为100%。将萎缩性子宫内膜、子宫内膜炎、子宫内膜增殖期改变或单纯性增生所导致的出血归为非器质性病变导致的出血，共22例占48.89%；将子宫内膜息肉及宫颈息肉及粘膜下肌瘤导致的出血归为良性病变导致的出血，共21例占46.67%；子宫内膜癌即恶性病变导致的出血2例占4．44%。宫腔镜检查的敏感性92.19%，特异性96.0%，阳性预测值98.0%。
2.2 阴超检测宫内膜厚度与病理结果
萎缩性子宫内膜患者的内膜厚度低于其他患者(内膜息肉、粘膜下肌瘤、内膜增殖和内膜癌)。内膜息肉、粘膜下肌瘤和内膜增殖、内膜癌的内膜厚度比较无显著性差异。14例子宫内膜5mm，其中包括13例内膜息肉、7例子宫粘膜下肌瘤、5例增殖样改变和2例内膜癌。内膜厚度>5mm，敏感性92.16%, 特异性73.17%, 阳性预测值83.13%。对2例阴超检查内膜厚[2]。非器质性病变中子宫内膜炎和萎缩性子宫内膜所占比例最高,这是由于：①绝经后雌激素水平降低,出现子宫内膜、阴道粘膜及宫颈粘膜萎缩性改变,上皮菲薄,对感染和创伤的抵抗力降低,从而易发生出血。②萎缩性子宫内膜的功能层菲薄,如果合并糖尿病、心血管疾病、血管壁硬化退变,高血压波动时,血管破裂出血。本研究还对比了患者年龄及绝经年限与绝经后出血的病因的关系,从表1中可见, 绝经年限小于5年中,11例为非器质性病变,占50%，而且均为良性病变；而绝经年限≥10年中,3例为非器质性病变,占37.5%；3例为良性病变,占37.5%；恶性病变2例,占25%。年龄超过60岁及绝经年限超过10年的子宫内膜癌的发生率明显上升。阴道出血距绝经时间越长，恶性肿瘤的发生率越高,因此对于绝经年限长的PMB患者更应提高警惕。
3.2 TVS和HSC在PMB诊断中的价值
PMB的传统诊断方法是诊刮，但诊刮术为侵入性检查，有资料表明，有经验的妇科专家刮宫时也只能搔刮到宫腔面积的75%～80%，有20%～25%的宫腔疾病被遗漏，内膜癌的遗漏率为5.6%～9.6%[3]。
３．２．１ TVS在PMB诊断中的价值 TVS是近年来兴起的一种无创伤的诊断方法，它采用高频探头，探头距离盆腔器官近，能清楚客观地显示子宫内膜及双侧附件的情况，提供比较可靠的信息，TVS无危险无痛苦，可重复进行，连续动态观察子宫内膜变化, 在诊断子宫内膜病变上有很大的诊断价值[4]。
３．２．２ HSC在PMB诊断中的价值 过去诊断绝经后出血多用高分辨率B超和诊断性刮宫相结合的方法。而B超虽然方便、无创、易行, 但是对于子宫内的小病灶则不易发现, 夏恩兰[5]报道单纯B超检查不能发现直径小于1cm 的子宫内膜局灶性占位病变。诊断性刮宫目前虽为确诊子宫内膜病变的主要手段，但盲刮漏诊率偏高, 尤其是内膜息肉和较小的粘膜下肌瘤易被遗漏。HSC的优点是可以直视宫腔结构，对可疑病灶可在直视下定位取材，从而避免诊刮的盲目性，是诊断子宫内膜病变阳性率较高手段之一。本研究表明宫腔镜检查的敏感性88.19%,特异性95.0%，阳性预测值96.0%。但HSC为侵入性操作，对老年妇女有一定的危险，而且在临床中HSC的费用相对较高，有些患者因此拒绝HSC检查，导致HSC的使用受限。
3.3 阴超和宫腔镜联合应用对绝经后子宫出血的诊断价值
阴超对绝经后妇女内膜病变的检查具有无创伤、无痛苦，患者顺应性好的优点。阴道超声可以作为绝经后子宫出血妇女的首选检查方法，一方面排除卵巢肿瘤，另一方面测量内膜厚度筛选可疑病例，再行宫腔镜检查，针对病变部位取活检，最后作出正确诊断。有人主张对于阴超提示内膜[6]认为以子宫内膜厚度6mm作为临界值较为理想。本研究结果显示在子宫内膜 关于宫腔镜检查是否会造成子宫内膜癌的扩散，目前尚无定论，但倾向于不会影响其预后。Revel等[7]回顾性分析1980～2001年Medline上所有有关宫腔镜检查内膜细胞播散的文章, 认为目前尚不能确认腹膜上的内膜细胞是宫腔镜灌流冲洗、逆流盆腔所致。Yazbeck等[8]研究中收集子宫内膜癌患者腹腔液进行癌细胞学检查，结果发现756例患者中79例腹腔细胞学阳性，其中术前宫腔镜检查组38例,对照组41例，两组比较无统计学差异(Ｐ
