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关键词：气管插管；麻醉；喉咽部 中图分类号： R614.2； R768.1 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1322-02
在全身麻醉的死亡病例中，有30％的病例是因插管困难引起[1]，近年来由于喉镜的研制，支气管内窥镜的应用，对插管困难的处理增加了很多方法。笔者在抢救麻醉诱导后肿物堵塞喉咽部，使用多种方法均未能显露会厌，而采用逆行气管内插管成功插入1例，现报告如下。
1 临床资料
患者男，47岁。因3年前无意中发现左颌下部包块，约鸽子蛋大小，局部无疼痛及压痛，无红肿，于1月前无明显诱因出现咽痛后，肿物迅速增大，无声音嘶哑。左颌下可触及一约3cm×3cm×2cm大小肿块，无疼痛及压痛，质中，表面尚光滑，活动稍差。口咽部粘膜充血(++)，双侧扁桃体I°肿大，腺窝口未见脓性分泌物附着，梨状窝内无新生物。CT提示左下颌骨内缘有一类圆形约3.5cm×3．5cm×3cm壁中等厚的囊性肿块，其周缘无肿大淋巴结。 ECG提示窦性心律，T波改变，左室高电压。
2 麻醉经过
患者拟在插管全身麻醉下行左颌下肿物切除术。术前用药鲁米那 0．1，阿托品0．5mg肌肉注射，入室后开放静脉，以咪达唑仑 0．01mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，芬太尼0．004mg/kg，阿曲库铵 0．8mg/kg行静脉注射诱导，加压给氧后，发现上腹部逐渐隆起，疑肿物堵塞喉咽部而氧气进入胃内，按压上腹部，继续给氧，感阻力大，即行气管插管。反复以大号咽喉镜及德国海尼难度插管光纤维喉镜暴露咽喉部，均未见声门，仅肿物填满咽喉部。因咽喉镜片触及肿物导致出血，SpO�2下降到80％，视野模糊，遂改用纤维支气管镜下气管内插管，而纤维支气管镜经鼻及咽喉镜辅助下经口气管插管均难以找到声门，SpO�2下降至50％，立即面罩加压给氧，此时，在气管切开的准备下，行逆行气管插管。在环甲膜处，以硬膜外穿刺针行气管内穿刺，回抽有气体时，经硬膜外穿刺针向头部置入带金属管芯的硬膜外导管，然后经口腔将硬膜外导管拉出，退出硬膜外穿刺针，以 ID5．5�#气管导管沿硬膜外导管逆行置入22cm后将硬膜外导管拔出，顺势将气管导管推进到24cm，此时SpO�2为40％，固定气管导管，接呼吸机给予正压呼吸，呼吸参数为：�潮气量�700ml，呼吸比3∶1，呼吸频率调节在12次／min，SpO�2很快升至90％，行气管内吸引，吸出约40m1血性粘液，根据血气分析结果给予5％NaHCO�3 200ml纠酸，SpO�2很快升至96％，直至术毕。术毕经气管导管仍吸出10ml血性粘液，待患者清醒后拔出气管导管，两肺呼吸音正常。术后病理报告肿物为炎性肉芽组织构成囊壁样结构，符合颌下脓肿诊断。
3 讨论
麻醉诱导后，加压给氧时，发现上腹部隆起，而胸廓未见起复，疑肿物堵塞喉咽部而氧气未能进入肺内而挤入胃内，按压上腹部后，继续给氧，有阻力增大感，判断肿物堵塞喉咽部，导致本例插管困难。而肿物堵塞喉咽部，其一是由于肿物比较大，约3.5cm×3.5cm×3cm；其二肿物生长的位置在左下颌骨内缘，比较接近喉咽部；其三患者口咽部粘膜充血(++)，双侧扁桃体I°肿大，使咽喉部狭窄;其四是麻醉诱导使用肌肉松弛剂阿曲库铵，导致肿物在重力的情况下下垂而堵塞喉咽部；其五咽喉镜片触及肿物导致出血，严重影响操作视野。
正常情况直视下显露喉咽部，看见导管进入气管，是判定导管正确在位最可信赖的“黄金标准”[2]。插管困难是指普通喉镜喉咽部无法暴露，气管导管经口咽不能插入气管内[3]，插管困难多半与一些解剖学因素及某些病理学因素有关。本例病例是由于肿物较大及麻醉诱导后堵塞喉咽部引起插管困难，在准备妥气管切开后，行逆行气管内插管而获得成功。
呼吸的管理上，由于本病例逆行插入的气管导管为ID5．5�#，对于一个72kg的患者来说，通气量是不足的，肺的呼气受阻和呼吸道阻力增加，故此在呼吸的管理上采用潮气量700ml，呼吸比为3∶1，呼吸频率调节在12次／min之间。一方面充分给氧，潮气量以10 ml/kg，另一方面适当改变吸气与吸气之间的比例，以延长呼气时间，使二氧化碳充分排出，以避免二氧化碳蓄积[4]。
总之，在困难气管内插管时，不管采用何种方法，都要做好气管切开的准备，以防不测。但本例采用行之有效的逆行气管插管，创伤小于气管切开，更利于患者康复。
参考文献：
［1］ 丛寿奢．气管内插管困难的预测和处理［Ｊ］.国外医学：麻醉学与复苏分册，1997，18(3)：174．
�［2］ BIRMINGHAN P K�.Esophagealintnbation：areviewof detrction techniques［Ｊ］．Anesth Analg,1986,65：886．
［3］ 曾邦雄.急诊麻醉［Ｍ］.北京：武汉大学出版社，1992：62-65．
［4］ 刘俊杰,赵俊．现现代麻醉学［Ｍ］.2版.北京：人民卫生出版社，1997：557-566．
(收稿日期： 2007-05-27)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
