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随着人们的生活水平、医疗条件日趋改善，对生活质量、生命质量有更高的追求。近年来，老年人患食管癌要求手术治疗来达到康复目的也越来越多。由于老年患者体质差、免疫力低，开胸手术后，肺部并发症多，因此，做好呼吸道护理，是预防肺癌并发症的一项重要措施。我科自2004~2007年间共收治了60岁以上的老年食管癌45例,经过医生精湛手术，结合精
心的护理，取得较好的疗效。现将围手术期呼吸道管理的体会总结如下。
1 临床资料
45例患者中，男35例，女10例，年龄60~65岁34例，66~80岁11例，全组患者均采用全身麻醉插管施行食管癌根治术。术前有慢性肺部疾病30例，术前有长期吸烟史18例，有不同程度肺功能不全10例，术后出现肺部并发症的2例。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 术前指导是患者术后恢复的关键，故向患者及家属说明手术的目的和意义，增加自我护理知识，帮助患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法，对吸烟者劝其严格戒烟，因吸烟会导致术后痰多黏稠，难以咳出，增加呼吸道并发症的发生机会。
2．1．2 为患者提供整洁舒适的环境，减少不良刺激，保证充足的睡眠和休息。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温(18～２０℃)和湿度(５０％～６０℃)，以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意保暖，避免剧烈运动，合理安排休息和活动量，指导患者吹气球、爬楼梯等来增加肺活量，锻炼肺功能。
2．1．3 咳嗽训练 指导正确的咳嗽体位与咳嗽方法：①坐位咳嗽时，指坐在椅子或床边，双脚着地，身体向前弯，头稍向下，咳嗽时，用手按腹部咳嗽；有效咳嗽的方法。即深呼吸2次，第3次吸入后屏气2~3 s，后深咳3次;②侧卧位咳嗽时，取屈膝侧卧位，可借助膈肌、腹肌收缩增加腹压，有效咳出痰液。
2．1．4 有呼吸道感染时应控制感染后方可择期手术。
2．1．5 心理护理 注意高龄患者的精神和心理状态。心理护理范围广泛(言行神态等)，应将其贯穿于整个护理中。高龄患者思考的问题细致，处事经验丰富，确诊及手术后，有焦虑、恐惧、思前顾后的心态会接踵而来，各种心理变化都可能影响患者的饮食与睡眠，以至影响对手术的配合及手术的恢复。结合患者病情及身体状况，正确做好细致的解释和引导工作，解除其思想负担，鼓励患者建立手术成功的信心。
2．2 术后护理
2．2．1 鼓励咳嗽是术后护理的一项主要内容 首先向患者反复说明咳嗽排痰预防肺部感染的重要性，在自主咳嗽有困难的情况下，护理人员用双手按压在患者手术侧的胸部，患者吸气，两手放松，咳嗽时压紧胸部，这样可以减少手术侧胸部震动的幅度，减少患者的疼痛。痰黏稠不易咯出或咳嗽无力时应定期协助患者变换体位或胸部叩击，叩击时，患者侧卧位，叩击者两手的手指指腹并拢，使手掌呈杯状， 以手腕的力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速有节奏地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1～３ min，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，通过其震动以便于将末梢支气管内的痰液咯出。当患者咽干口渴影响咳嗽时可酌情含漱或饮少量温开水润喉后，再次协助咳嗽排痰。我们在具体操作中交替使用这两种方法，效果明显。
2．2．2 刺激咳嗽 用拇指或食指在吸气终末梢用力向内压在胸骨上窝处的气管，同时横向滑动刺激气管，引起咳嗽反射，咳嗽无力或无效时可用鼻导管吸痰，吸痰可刺激患者咽部，引起患者咳嗽吐痰。吸痰时应注意方法和时间，做到有效吸痰并严格注意无菌操作。每次吸痰时间不超过20 s,注意观察患者氧饱和度的变化。吸痰后再嘱患者做深呼吸数次，以防低氧及肺不扩张的发生。
2．2．3 充分止痛 术后伤口止痛至关重要，目的是有利于患者有效咳嗽和排痰，从而减少呼吸道并发症。开胸手术本身创伤较大，切口和引流管等可以引起剧烈疼痛，由于剧痛常引起患者自行抑制呼吸和咳嗽，因此，手术当天及夜间，我们常规使用镇痛泵给予患者连续镇痛，必要时辅以镇痛药物肌注，以减少创口疼痛，有利于痰液咳出，效果好。
2．2．4 强化超声雾化吸入 应用雾化的目的是化痰、解痉及抗菌。术后常规雾化吸入3～5 d，用庆大霉素8万U、氟米松5 mg、α-糜蛋白酶5 mg、生理盐水20 ml 8 h/d，每次15～20 min为宜，烟雾不能过大，以免老年体弱患者发生烟雾窒息。
2．2．5 早期活动促进肺部扩张 老年患者肺部弹性差，术后应早期床上活动。做法：一是清醒后，生命体征平稳患者，应采取半卧位，利于肺膨胀和引流；二是对术后不能半卧位的患者应经常改变卧位；三是鼓励患者拔除胸腔引流管后2～4 h离床活动，先室内后室外，运动量逐渐增加。
2．2．6 饮食护理 我院采取术后第1天经十二指肠营养管给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化的流质，每小时100～120 ml(温度接近体温为宜)，每天达到1 500 ml，加强患者的营养，提高患者的活动耐力，有足够的水份，可保证患者呼吸道黏膜湿润，利于痰液的稀释和排出。
3 相关总结
老年患者开胸手术后极易发生呼吸道并发症，据有关文献报道，开胸术后并发症发生率高达20%~40%，是围手术期死亡的主要原因之一。由于我们注重呼吸道的护理，采取正确的咳嗽排痰方法，有效地清除了气道分泌物，保障了有效通气及预防肺部感染，从而改善了老年患者由于麻醉、手术、疼痛、无力咳嗽而导致的呼吸道分泌物潴留，减少术后肺部并发症的发生，提高了手术成功率。因此，对老年开胸手术后加强呼吸道护理有着重要的临床意义。
4 康复指导
食道癌根治术后，患者可能有胸闷或进食后呼吸困难的感觉，这是由于术中将胃提入胸腔压迫肺脏的原因，建议患者少食多餐，吃易消化的食物，每次进食不易过饱，进食后2 h内不要平卧，以防食物返流，误吸引起吸入性肺炎，并嘱吸烟者坚持戒烟，以减少肺部并发症的发生。
