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【摘要】 目的 探讨改良的阴式子宫切除术治疗子宫良性病变的效果。方法 对50例改良阴式子宫切除术患者的资料进行回顾性分析。结果 手术时间35~180 min,平均68 min,术中出血50~360 ml,平均160 ml,体温3 d恢复正常,无一例膀胱直肠损伤。结论 改良阴式子宫切除术操作难度降低,术后并发症减少,患者恢复快,提高了患者生活质量。
【关键词】子宫切除术;阴式;改良
阴式子宫切除术已有150余年历史[1],随着微创观念的推行,手术器械的改进,非脱垂子宫阴式全切术受到妇科医师广泛的关注,手术适应证的范围逐步扩大。2007年1月至2009年1月,我院对50例子宫良性病变患者行改良的阴式子宫切除术取得满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院妇科自2007年1月至2009年1月间因子宫良性病变行改良阴式子宫切除术操作的患者50例作为改良组,随机抽取以前传统阴式手术者50例为对照组。阴式组中平均年龄45岁(35~55岁),腹式组47岁(39~60岁),2组差异无显著性。术前根据B超和宫颈细胞学检查,术前诊断阴式组28例子宫肌瘤,11例子宫腺肌瘤,3例重度功血,1例宫颈CIN II~Ⅲ级,4例合并卵巢囊肿,3例合并子宫及阴道壁脱垂,腹式组31例子宫肌瘤,11例子宫腺肌瘤,子宫其他疾病8例,2组间无明显差异(P> 0.0 5)。
1.2 手术方法 术前3 d冲洗阴道并消毒,常规行肠道清洁。采用连续硬膜外麻醉,取膀胱截石位,导尿后,艾力思钳钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈,于宫颈3、9点处注射1:2000肾上腺素生理盐水。找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟,在其下方0.3 cm处环行切开阴道黏膜达宫颈筋膜,用剪刀锐性分离宫颈膀胱间结缔组织。手指上推膀胱达腹膜反折,并充分推开分离膀胱宫颈韧带,使膀胱及输尿管完全远离子宫。剪开阴道直肠筋膜达子宫直肠窝腹膜,紧贴宫颈分别向两侧剪开阴道后穹隆、腹膜及骶韧带,进入腹腔。将宫颈向一侧下方牵拉,使主韧带与宫颈成角,紧贴宫颈剪断左、右主韧带,不缝扎,上推主韧带断端(宫旁组织),暴露子宫动脉主干,钳夹,缝扎,剪断子宫动脉(双重缝扎),上推子宫动脉过阔韧带无血管区,充分剪开阔韧带前后叶,使宫旁组织与子宫分离,向外牵拉子宫。孕10周大的子宫可经前或后穹隆翻出,用直扣钳-并钳夹输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带,切断。如>孕10周子宫翻出困难者,可采用:①子宫对半劈开,即钳夹宫颈两侧自宫颈切至宫底。将子宫分成两半,分别牵出宫体,再切断附件取出子宫:②子宫肌瘤剔除,切开肌瘤包膜,以双爪钳钳夹肌瘤核,边切边向外牵拉,逐个剔除直至宫体缩小,下降至阴道翻出;③子宫分碎,除用于肌瘤外,常用于子宫腺肌瘤,分割小块瘤体,边切边向外牵拉直至缩小子宫体从阴道取出。术中3种方法常结合使用,减少手术困难。取出子宫后仔细检查有无活动性出血。将前腹膜与阴道断端前壁,后腹膜与阴道断端后壁以1~0可吸收线从中间开始分别向左、右半荷包缝合,附件残端固定于阴道两端,荷包缝合阴道断端中间打结。阴道填塞碘伏纱布,常规肛诊检查, 了解有无直肠损伤。
2 结果
50例改良阴式子宫全切术均获成功,手术时间35~180 min,平均68 min,术中出血50~360 ml,平均160 ml,体温3 d恢复正常,无膀胱、尿道、直肠损伤,无阴道壁、膀胱血肿及术后感染、阴道残端愈合不良等并发症。
3 讨论
阴式手术比腹式手术创伤小,是利用阴道自然穴洞施行,仅从盆腔最低点打开腹膜,切口小,且深藏于体内,腹腔器官干扰小,发生粘连机会少。试术式具有创伤小、恢复快、住院时间短、腹壁无瘢痕、费用低等优点[2]。本资料显示,与腹式手术相比,阴式手术时间稍缩短,但肠道功能及术后体温恢复快、住院时间短,而2组手术时间和术中出血量无差别。我们发现,阴式手术出血多为阴道后壁切缘出血,术中先将阴道后壁与后反折腹膜缝合,以及随着手术操作的熟练,出血会明显减少。阴式手术疼痛轻,如合并有阴道前后壁脱垂,同时可行修补术,如合并有卵巢囊肿,直径[3]。多种麻醉方式,如全麻、持续硬膜外麻醉都能满足非脱垂子宫改良阴式子宫全切术。手术操作中采用先缝扎子宫血管,再断离,紧贴子宫颈、子宫体处理各组韧带,尽可能直视下分离粘连,横断子宫颈,碎解子宫缩小子宫体,都增加了手术的安全性及可操作性,阴道黏膜与腹膜同时缝合,可充分封闭手术创面,起到腹膜化及止血作用,并将双附件残端缝合在阴道顶两侧角,可起到对阴道顶端的牵拉使用,防止阴道残端脱垂。
改良阴式子宫全切术不能完全代替开腹手术,要求术者阴式手术操作熟练,盆腔解剖结构清晰,临床经验丰富,需严格掌握手术适应证及禁忌证,故选择病例很重要。改良阴式子宫全切术适用于子宫体积[4]报告子宫孕20周大,质量1120 g,阴式手术成功,且效果满意。手术禁忌证:严重盆腔粘连,阔韧带肌瘤,盆腔恶性肿瘤,阴道狭窄。
在提倡微创手术的今天,对有适应证者应选择安全性高、创伤小、恢复快的改良阴式子宫切除术。目前以成为我院的常规术式,值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 付娥.改良阴式子宫切除术与传统阴式子宫切除术的I临床对比分析.锦州医学院学报,2006,27(6):95.
[2] 施晓燕,施晓莺,田梅,等.非脱垂子宫阴式手术37例临床分析.蚌埠医学院学报,2008,33(4):448-449.
[3] 谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨.中华妇产科杂志,2005,40(7):441-444.
[4] 董完秀.非脱垂子宫经阴道切除术60例分析.广西医学,2004,26(3):411.
