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[摘要] 目的 探讨术前多层螺旋CT检查对原发性腹膜后肿瘤手术的指导意义。方法 回顾性分析我院2005年1月～2008年1月期间,30例原发性腹膜后肿瘤的术前多层螺旋CT影像学及手术资料。结果 术前CT检查提示侵犯大血管、周围脏器及输尿管分别为5例、5例和6例;术中证实为5例、6例和6例。术前CT检查诊断大血管、周围脏器及输尿管有无侵犯的灵敏度和特异度分别为60%、92%,83%、100%,83%、96%;30例患者均在CT影像学资料指导下顺利完整切除肿瘤。结论 术前多层螺旋CT检查能为原发性腹膜后肿瘤手术方案的制定提供可靠依据。
[关键词] 原发性腹膜后肿瘤; 血管; 输尿管; 多层螺旋CT
[中图分类号] R735.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-28-02
原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumors,PRT)是一种少见的来源于腹膜后间隙的肿瘤,早期不易发现,难以诊断,治疗困难,疗效较差。目前,手术仍为治疗PRT最佳方法,能否完整切除肿瘤关系到患者的预后,而术前影像学资料对制定手术方案尤为重要。本文对我院2005～2008年30例PRT术前多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)检查资料进行回顾性分析,探讨其对手术处理的指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院从2005～2008年30例PRT,男14例,女16例,年龄18岁～76岁,平均46.8岁。30例患者均行手术治疗,无死亡病例;术中出血100～8000mL,平均1475mL。其中恶性肿瘤20例,包括平滑肌肉瘤5例,脂肪肉瘤4例,恶性纤维组织细胞瘤3例,高分化腺癌2例,胃肠外胃肠间质瘤2例,淋巴瘤1例,纤维肉瘤1例,恶性副神经节瘤1例,恶性畸胎瘤1例;良性肿瘤10例,包括神经鞘瘤4例,畸胎瘤2例,节细胞神经瘤2例,脂肪瘤1例,淋巴管瘤1例。30例患者均行MSCT检查,肿瘤大小27mm×27mm×22mm～140mm×130mm×100mm,临床上主要症状有腹部包块,腹痛,腹胀和腰部胀痛。
1.2 扫描仪器及方法
全组病例术前1～7d(平均3d)行MSCT平扫及三期强化扫描。MSCT扫描采用GE Light Speed QX/i螺旋扫描机,扫描条件:120kV,350mA。平扫:采用螺旋方式扫描,准直为0.625mm×64,层厚5mm,重建间隔5mm,螺距为1.5～2.0mm。增强扫描:所用对比剂为碘帕醇(300mg/mL),剂量为1～2mL/kg,采用高压注射器肘静脉团注,注射速率3～3.5mL/s,扫描方式同平扫。扫描方法均为平扫+双期增强扫描,扫描时间由smart软件检测,动脉期20～30s门静脉期65～70s,肾脏功能减退者需要延迟扫描。数据采集后在AW 4.1工作站处理。
1.3 观察指标
根据MSCT增强的动脉期和静脉期观察腹腔内和盆腔内的大血管、周围脏器及输尿管之间的关系。将肿瘤与血管接触面积为血管周径的1/2以上视为肿瘤侵犯血管[1];肿瘤与周围脏器界限不清或呈浸润性生长,周围脏器受压或变形;肿瘤与输尿管之间界限不清,接触面输尿管狭窄,上端扩张,分别视为肿瘤侵犯周围脏器和输尿管。术前MSCT检查提示大血管、周围脏器及输尿管受侵犯者分别为5例、5例及6例。侵犯肠系膜上动脉1例,右肾动脉1例、门静脉1例,脾静脉1例、肠系膜上静脉1例;侵犯结肠2例、回肠1例、空肠及大网膜1例、脾脏1例;右输尿管4例、左输尿管2例。
1.4 统计学方法
以手术及病理诊断结果作为金标准,判断MSCT诊断的准确性。以MSCT 诊断侵犯为阳性,手术及病理诊断侵犯为真阳性(A);MSCT诊断侵犯,手术及病理诊断无侵犯为假阳性(B);MSCT诊断无侵犯,手术及病理诊断侵犯为假阴性(C);MSCT诊断无侵犯,手术及病理诊断无侵犯为真阴性(D)。采用的统计学计算公式为:灵敏度(sensitivity)或真阳性率=A/(A+C)×100%;特异度(specificity)或阴性率=D/(B+D)×100%。
2 结果
术前MSCT检查诊断大血管、周围脏器及输尿管受侵犯者5、5及6例,术中及病理分别证实为3、5和5例;无侵犯者25、25及24例,术中及病理分别证实23、24及23例。实际侵犯者分别为5、6和6例(均为恶性肿瘤),未侵犯者为25、24和24例。大血管侵犯的5例患者,在影像学资料的指导下均顺利行鞘内分离,肿瘤完整切除;6例周围脏器受侵患者行联合脏器切除术;术前MSCT诊断5例输尿管侵犯患者,术前均放置单侧6F双J输尿管支架,术中无输尿管损伤。见图1~4。
根据计算公式:术前MSCT检查对大血管、周围脏器及输尿管有无侵犯的灵敏度和特异度分别为60%、92%,83%、100%,83%、96%,见表1～3。
3 讨论
CT是目前腹膜后间隙肿瘤影像检查的首选方法,可以评价原发灶及腹腔内转移灶,具有典型征象者还可提示肿瘤的组织来源[2]。本组研究患者术前均行MSCT检查,以了解有无重要脏器、血管及输尿管的侵犯,作出正确的术前评估。
腹膜后肿瘤全切除术是腹膜后肿瘤最有效的治疗手段[3]。虽然肿瘤侵犯血管不是手术禁忌证[4],但联合血管切除要在血管外科的支持下,才能保证手术的顺利完成,因此术前正确的评价肿瘤有无大血管的侵犯尤为重要。但有关CT评价腹膜后或盆腔肿瘤侵犯血管的文献不多,根据An.J.Y等[5]报道89例PRT患者,术前根据CT检查,判定血管被侵犯敏感性较低,与本组资料相似(灵敏度60%),但本组资料特异度高,达92%。可能与腹膜后肿瘤的生物学特点倾向于膨胀性生长有关,部分肿瘤可有完整的包膜,对血管不具有侵润性,对邻近脏器主要是压迫、粘连,而非肿瘤的“浸润”所致。
腹膜后肿瘤常侵及邻近组织及脏器,使手术十分困难。为了免于损伤而留有残余瘤组织,是术后复发率高的原因;因此,应将肿瘤及其侵犯脏器一并切除。联合脏器切除术围手术期死亡率与单纯切除术死亡率相当,但增加手术复杂性,在技术条件允许下可行联合脏器切除和重建,可提高切除率,明显延长部分患者的生存时间[6]。本组手术中联合脏器切除率为20%,其中恶性肿瘤手术联合脏器切除率为33%,低于国外报道[7]。同时,本组资料也显示术前MSCT对腹膜后肿瘤是否侵犯周围脏器有较好的诊断价值,其灵敏度和特异度分别达到83%、100%,为术前正确评估提供了可靠的依据。
输尿管位置比较隐蔽,较少发生直接损伤,临床上常见为医源性损伤,恰当的预防措施显得非常重要。本组资料表明术前MSCT诊断肿瘤是否侵犯输尿管有可靠价值,其灵敏度和特异度分别达到83%、96%。因此,我们对术前MSCT诊断输尿管侵犯患者,术前均置入输尿管导管,使原本肌性管道在术中易于辨认,从而避免对输尿管解剖关系不清而误伤。
综上所述,我们的初步研究显示,术前MSCT在诊断腹膜后肿瘤血管方面特异性较高,同时对肿瘤是否侵犯周围脏器和输尿管有可靠的诊断价值,为手术方案提供依据并能够指导手术操作。不足的是,由于本组病例未行MSCT血管造影和曲面重建技术,因而只能在轴位图像上追踪解剖结构信息,对血管及周围脏器侵犯的判断还存在一定缺陷。当然,本组资料病例数偏少,需要更大样本量深入研究。
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(收稿日期:2009-10-21)
