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【摘要】目的：探讨血液透析病人颈静脉置管发生并发症护理的经验。方法：分析血液透析病人常见并发症如渗血、血肿、血栓、感染等的原因，并进行有效的健康教育等预见性护理。结果：本组病人发生渗血8例，血肿6例，血栓5例，感染6例。结论：针对血液透析病人颈静脉置管后容易出现的并发症采取预见性护理，可减少并发症的发生，能有效延长导管的时间。
【关键词】颈静脉置管；并发症；预见性护理
文章编号：1009-5519（2008）16-2455-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
血液透析病人进行血透治疗时必备的是有良好的血管通路。肾功能衰竭病人因组织间水肿，外周静脉穿刺困难，采用颈内静脉留置双腔导管，较有效地建立起长期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置时间长、可重复置管、并发症较少等优点[1]，也为血透患者解决了因反复穿刺带来的痛苦，为抢救及维持有效治疗提供了一条重要的治疗通路[2]。现分析我院2005年7月~2006年10月，共93例作颈内静脉置管病人并发症进行分析，应用相应的预见性护理措施，现报道如下。
1 临床资料
本组93例，男45例，女48例，平均年龄53.2岁。其中慢性肾小球肾炎32例，糖尿病心肌梗死（DMI）肾性高血压（HBP）21例，急性局灶性肾盂肾炎（AFP）、梗阻性肾病19例，多囊肾5例，红斑狼疮性肾病11例，高血压肾病5例。并发症：渗血8例(穿刺口)，血肿6例，血栓5例，感染6例。感染是最常见的并发症。国外曾有报道发生率5.4%~23.8%[3]。本组病人发生感染率6.4%，并发症的出现与置管时间有关。
2 护理
2.1 预防渗血的护理：慢性肾功能衰竭病人大部分都有凝血功能障碍，因此，在插管前要监测病人的出凝血时间。穿刺时若病人为年老消瘦者，扩皮时不能过度，以免引起穿刺处皮肤松弛，出现渗血情况，并要在病人置管后固定好，紧贴耳廓旁，不能随意大幅度的转动头部，更不能压迫，避免外力碰撞，引致渗血。
2.2 预防血栓形成的护理：血栓形成主要是长期置管，血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。在护理方面的对策应为：(1)先评估患者凝血功能，根据病情需要及时调整肝素封管量。(2)严格遵守操作规程，在血透结束时先要把血回抽干净，再按所用导管的管腔容量用肝素盐水（1 ml盐水含20 mg肝素）封管，然后用无菌纱块包裹固定。（3）活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形成和管壁损伤，穿脱衣服时要注意保护留置导管，以免导管拉出引起出血。
2.3 血肿的护理：本组93例病人发生血肿6例，占6.4%。具体护理对策:(1)密切观察病人生命体征的变化；(2)局部用冰外敷，但要注意观察伤口皮肤情况，以免冻伤；(3)血肿变大，要密切观察生命体征，病人病情发生变化随时要汇报上级医生，必要时拔管处理，再沿静脉行径按压约30分钟，至血肿无再扩大。
2.4 预防感染的护理：因肾功能衰竭病人抵抗力低下，穿刺部位极易发生感染，在透析操作时，一定要严格执行无菌操作。我们的护理措施是置管后的第二天，局部更换敷料，以后夏季3天更换1次，冬季每周更换2次，若发现有渗液、渗血等情况随时给予更换，在换过程中严格无菌操作，一般用2.5%碘酒及75%酒精由里向外消毒，直径大于10 cm，并清除伤口处的血垢及胶布痕迹，然后覆盖透气性较好的无菌伤口敷料。注意观察局部有无红、肿、热、痛、渗血等情况，若发现缝线周围红肿，可用0.2%安尔碘作局部消毒，外涂红霉素软膏或喜疗妥，效果显著。
3 讨论
穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长导管的时间，护士在中心静脉通路的维护及病人的教育中起着重要的作用。除上述并发症外，导管还有脱落，病人自行拔除等现象。导管滑脱有部分病人表现为严重恶心、呕吐、剧烈咳嗽，使胸腔张力增加导致脱落。故护士应加强巡视，也有大部分病人因多种因素导致精神不安，造成一过性认知混乱，出现烦躁不安。老年病人由于理解力缺乏，健忘是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠、不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。故我们在病人置管后固定导管的方法是沿导管方向固定，紧贴耳廓旁用3 M胶布粘贴固定。对烦躁的病人应采取防护措施，如使用约束带等。在护理工作中一定要多观察病人，及时与之沟通，让病人住院的舒适感增强并要加强宣教工作，令病人的遵嘱行为提高，这样就会减少导管脱落或病人自行拔管的现象。在护理过程中还要鉴别病人体温升高是否为导管相关性感染，还是疾病所致的体温升高，应及早作出正确的判断、处理，以免延误病情。
参考文献：
[1] 刘 芸，汤 兵，任 冰，等.颈内静脉留置双腔导管建立血液透析通路100例[J].中华护理杂志，1998，33(4):199.
[2] 尹华华.深静脉置管的应用及护理进展[J]．护理学杂志，1999，14(5):290.
[3] Olivermj Callery Sm，Thorprke，et al.Risk of bacteremia frpm tempo-rary hemodialysis catheters by site of insertion and elutriation of use:a prospective stady[J].Kidney Int，2000，58（6）：2543.
收稿日期：2008-05-05
