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关键词：外科学；后期临床教学；教学改革；方法学 中图分类号：R6；G642.4 文献标识码：B 文章编号：1008―2409(2007)05―1082―03
医学生后期临床教学是理论联系实际的教学，这一阶段的教学实践性很强。要培养医德医风好、基础知识扎实、临床动手能力强的实用性人才，后期临床教学是重要环节，它关系到能否顺利完成医学生向医生的过渡，关系到能否培养出高质量临床实用型外科人才。随着高校体制的改革和扩招、医疗环境的改变、就业压力的增加等等……传统的后期教学模式已经不能满足广大学生成长的需求，甚至阻碍了实习医师的学习和业务发展。因此必须高度重视后期临床教学工作。现就外科学后期临床教学的若干问题探讨如下。
1 蕴教书育人于临床教学之中
现代社会对医务人员的服务水平、服务层次和服务方式提出了越来越高的要求，这就要求必须培养出高素质的医务人才，才能适应现代社会对我院培养人才的需求。但目前存在许多临床教师忽视“教书育人”的现象。特别反映在年轻教师身上，在教学过程中只满足于向学生传授知识，而忽视对学生进行素质教育。教师在“传道、授业、解惑”过程中，其言谈举止无不包含着育人的内容，直接或间接影响学生的世界观、价值观、人主观和道德品质的形成。临床理论课学习，课堂教学是最基本的教学形式，课堂是教书育人的主要场所。临床教师必须有意识地把对学生进行的思想教育内容结合教材融化到教学活动中．充分利用课堂教学向学生讲清学习临床课的目标及意义，向学生介绍历史上许多名医――扁鹊、华佗、林巧稚等，不仅有精湛的医术，而且具有高尚的医德，使学生明确学习的目的，培养他们强烈的事业心和职业奉献精神。吾师刘家奇教授说过：“医生有德无术，尤如菩萨观音；有术无德，婉若妖魔鬼怪”。他告诫后人，要成就为“名医”，必须“德艺双馨，敬业奉献”!
在教学中要把思想教育与专业知识教育有机结合起来，如在《外科学》中讲到外科感染治疗时。可结合医学模式的转变，阐述外科感染的发生、发展、转归与生物――心理――社会的关系。强调整体治疗及医护质量与服务态度的重要性。结合所学内容，列举一些临床上因医护人员自身因素造成一些触目惊心的医疗事故，如某医院的外科医师，由于粗心大意，在行阑尾手术时，误将患者的子宫附件当作阑尾切除而引起医疗事故，或手术一味求快，不注意阑尾残端的处理而出现严重并发症导致医疗纠纷等等。同时要教育学生正确地处理人与人之间、人与自然的关系，要有爱心，要尊重师长，关心他人，尊重科学，维护医学的客观规律，实事求是，捍卫科学这片净土。
2 改革教学手段与教学方法，消除现行模式弊端
教学手段与方法是实现教学目标、提高教学质量的重要因素，也是我院所奉行的教育思想、教育观念的体现，陈旧的不科学的教学思想观念不革除，在教学方法改革方面要获得大范围进展是不可能的。长期以来盛行“灌输式”、“填鸭式”教学方法已不能适应现代医学教育的需要。因此，必须更新教学手段。
2.1 PBL教学模式在普通外科临床见习教学中的应用
PBL(problem-based learning)教学模式，即“以问题为基础的学习”，其核心在于临床前期课或临床课中，以问题为基础、学员为主体、教员为导向的小组讨论式教学方法，打破学科界限．围绕问题．以塑造学生的独立性，培养创新力，有效运用知识解决问题的能力为教学目标。该模式教给学生的根本是方法．所谓“授人以渔”，目的是提高学生解决实际问题的能力。医学生见习阶段是由纯粹的理论学习向临床实践过渡的学习阶段，在这一阶段，如何使学员尽快将所学的各科理论知识综合应用，提高分析解决问题以及提高独立思考、自行寻找问题答案的能力．是带教教员应着重解决的问题。具体方法如下：教学查房外科临床见习一般为10～12人一组．在每一小组到科室报到时，先简单介绍在普通外科见习的内容，明确学习目标．对学员提出具体要求，使学员大体了解本科室见习所涉及的疾病和需要掌握的内容，然后选择较典型临床病例，如直肠癌、胃癌、急性阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝等，以查房的形式．向学生介绍患者的基本情况以及目前治疗情况，对引流管、胃肠减压器、心电监护、深静脉营养管等临床用品作直观介绍，使学员形成感性认识。然后进行小组讨论就所见习的疾病和临床现象提出问题供学员思考讨论，学员也可提出问题，根据所学的基础知识，结合见习的临床患者进行小组讨论，允许学员再次深入病房向患者询问病史、查体，但不许翻阅病案。带教教员引导讨论的方向，紧紧围绕主题进行，并给予一定的帮助，但不直接答疑，而是引导学员如何应用所学的理论知识去分析所遇到的问题，将讨论引向深入，并提出需要进一步解决的问题。教员针对学生讨论中遇到的常见问题结合临床给予明确答复，指出不足，提出意见，并将临床治疗过程予以梳理，给学生以较为清晰的诊断、治疗全貌。如烧伤的PBL举例：提出问题：什么是烧伤?烧伤常见的原因有哪些?如何进行烧伤的伤情判断?如何进行治疗。提供学生学习、查找资料、进行思考的线索：如烧伤诊疗基本原则，如何进行烧伤现场急救?烧伤怎样进行创面处理?烧伤出现休克、脏器功能不全如何进行救治?……引导考生讨论的要点：如何判断患者的烧伤面积、深度，怎样补液?烧伤后机体应激反应与基础医学的联系；烧伤的常见并发症及其发生机理；烧伤创面修复机制及烧伤湿性医疗技术的基本原理等等。最后进行小结：用简短的文字，全面小结概念、病因病理、诊断、治疗、预后等内容。
2.2 运用基础医学与临床医学“渗透式”教学法
基础医学对医学生日后的发展起决定性作用。要培养一名高级临床医生，必须把基础医学紧密联系起来，才能为临床医学解决问题。一个临床医生如果没有扎实的基础医学知识，就只能知其然，而不知其所以然，更不能在医疗工作中有所创新，有所造就。因此，在教学中必须注重基础医学同临床医学的联系。基础教师和临床教师都必须认识到学科间相互联系的重要性，加强交流、彼此沟通，若能定期召开各科教师教学心得座谈会，不同学科的老师在一起畅所欲言．对提高教学质量会有极大帮助。以水电解质与酸碱平衡为例，生理学、生物化学、病理生理学、外科学都讲，在生物化学课中，应自觉地联系临床，使学生认识到基础医学与临床医学有如此广泛的联系，并且十分重要。学生在学习过程中认识到水电解质酸碱平衡对临床各种疾病的诊疗都非常重要，他们就会认真学习。到外科临床再提到水电解质酸碱平衡时，学生就能进一步全面系统地认识这个问题，达到基础与临床相互联系、相互渗透的目的，把所学的知识融会贯通。
2.3 运用多种教学手段。增加直观性教育
临床上疾病的许多表现和操作技能，即使用文字描述得非常准确和具体，但学生如果见不到真实、具体的表现和详细 的操作过程，就可能对即使是非常平常的体征也难于识别，操作过程也只能凭空联想，难于达到理想的学习效果。教师要善于运用多种直观的教学手段，诸如挂图、幻灯、录像、模型教具，特别是规范的电化教学模式．充分利用多媒体课件、电视录像、视听教材等教学手段。使学生体验到“百闻不如一见”之效果，尽可能将正常形态与异常体征、操作技能、步骤等直观的内容展示在学生面前。电化教学克服了传统教学手段的诸多局限性，充分调动了学生的视觉、听觉等感官，变原生枯燥乏味的课堂教学为形象生动，克服了传统教学中许多的不足，明显降低了讲解和学习难度。
2.4 调整考核重点，注重能力评价
临床实习阶段是学生充分发挥主观能动作用，对临床技能进行全面训练的最佳时间，同时也是学生容易放松自我要求，教学上难于管理的薄弱阶段，加之过去考核以理论为主，技能成绩比例较少，使学生感到毕业前只要好好复习理论，就可以顺利通过毕业考试，这种重理论、轻实践的导向，使学生在实习中忽视了临床技能训练。为此，应采用临床综合技能考试细则评分标准，实行毕业临床出科考试制度，注重“三严”(严肃的态度、严格的要求和严密的方法)的培养，使学生掌握和熟悉急腹症、气胸、烧伤等外科常见病、多发病的诊治和预防，掌握清创缝合术、换药术、腹腔穿刺术等临床常用的诊疗技术操作，掌握创伤性休克、气胸、烧伤、刀刺伤等急症抢救的原则和方法，为毕业后独立工作打下坚实的基础。同时要高度重视外科手术操作基本功训练，“书痴者文必工，艺痴者技必良”。练功必须痴迷，才能技良。执着基本功训练是对外科专业的强烈追求和高度敬业精神的体现。必须下定决心，明确目标，循序渐进，持之以恒，注意方法，做到台下练，台上用，心里想。经过1～2年认真训练、锻炼，才能在大脑建立牢固的条件反射，形成动作定型。练一熟一巧三步曲是长功得功的规律。“台上一分钟，台下十年功”，一些高难度的技巧要经过千万次的训练，在手术台上才能达到运用自如。
3 加强思想政治教育，搞好后期临床教学管理
随着社会的发展，医疗环境的影响，学生价值观发生改变。学生自主择业、考研等分散了学生的学习精力，不惜时间寻找好的工作单位或把精力放在考研升学上，影响临床技能的培养和提高。在教学安排上，考研的前期准备与后期临床教学在时间上冲突，大部分学生就开始准备考研，考研的学生把精力用在复习功课上，放在理论课的学习掌握上。就业的压力也使部分同学早早就奔波于意向单位与实习医院。这使他们的实际操作技能的锻炼机会减少，所掌握的理论不能与实践相结合。有的学生整天不去实习，而是留在学校里复习考研，有的学生则跟教师玩起了游击战，应付教师查岗；或直接向带教老师说情……，说明考研对后期临床教学冲击较大。
3.1 加强思想教育
正确引导学生考研就业，首先要正确认识就业、考研都是于人于校于国家都有利的事，应当正确引导，并尽可能为学生提供信息，多部门配合，多途径解决，尽量缓解就业与学习压力。更重要的是教育学生正确处理好实习与择业、考研的关系。可通过在学生进入临床实习之前和临床实习期间进行思想政治教育，使学生能够清楚地认识到实习的重要性，认清择业、考研与实习之间的联系。
3.2 严格出科考试，把好质量关
严格对实习学生进行出科前临床专业技术和基础知识的考核，使实习学生在临床上既有压力又有动力，能够为掌握临床技能的操作技术，而认真对待临床实习。通过以上临床教育，才能使学生能真正认识和体会到临床实习的重要作用。
3.3 加强临床实习的管理工作
建立健全临床实习、临床管理的各项规章制度，严格、销假制度。严格对违规、违章学生的教育、处罚制度。使学生在各项规章制度的严格约束下．做到严格要求自己，安心进行临床实习。
4 优化师资队伍，提高教师素质
4.1 提高教师队伍专业业务素质
后期临床理论课是临床实践的基础，因此建立一支优秀的师资队伍是提高临床教学质量的基础，高学历结构在一定程度上反映出教师队伍的业务素质，同时也反映出高校对学生的重视。临床医院存在着教师队伍素质不高，临床教师队伍未掌握临床医学教育的技能及手段，教师队伍的驾驭语言水平、外语能力、所掌握知识的广度及深度均不足，又正值教师队伍新老交替之际等问题。因此，建立一支高素质、高能力的师资梯队刻不容缓。师资队伍的建设主要是通过科研、临床和教学的实践来实施，其中对学科带头人要重点加以培养，采取脱产培养与在职培养相结合，短期培训和长期培养相结合。建立一个培养、引进、使用、管理人才的长效机制，造就一支高水平的教师队伍。
4.2 提高教师队伍的综合素质
临床教师不但要重视本专业知识结构的更新，还要对自然和社会科学知识足够重视；要实施问题教学，要培养素质高、实践能力强、富有创新精神的医学人才，必须具备高素质的教师。首先建立和提高教师的问题教学意识、教学的责任感以及重视程度，是高素质教师的前提；是保证课题顺利开展的基本条件，学生素质培养的先决因素是教师。提高教师的职业道德和专业素质，要求教师不仅具有广博、深厚的专业知识理论，还应具有高尚的道德修养和健康的心理素质，懂得教育学、心理学、医学论理学等方面的知识；还要加强对教师非技能因素及情商的培养。“学高为师，德高为范”，教师用自己渊博的知识、熟练的专业技能和高尚的道德修养来影响学生，感染学生，这将对学生学习专业知识的兴趣和知识获取以及终身从医生涯产生积极影响，将使其终身受益。在教师培训中贯彻了上述的思想和原则，教师的资格才能得到认定，同时做到外科教研室全体教师带教思想统一，带教模式规范，带教目的一致；以此顺应现代医学模式的发展趋势，改革教学手段和方法，加强后期教学管理，这是培养优秀外科人才所必需的前提和基础。
