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关键词：异位妊娠；剖宫产术；瘢痕 中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)03-0523-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，其发生率为0.045％，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1％Ⅲ。CSP随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连，植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除；如果误诊为早孕而行人工流产时，则易发生术中大出血。笔者将我院近10年来收治的5例CSP资料报道如下。
1 资料与方法
1．1一般资料
我院自1996年1月至2006年10月共收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠者5例，年龄26～38岁，平均30.2岁，均为经产妇，孕次2～6次，产次1～2次，且均有子宫下段剖宫产史。剖宫产距发病间隔时间最短4个月，最长15年，平均4.9年。
1．2临床表现
全部病例均有停经史，最短38d，最长82d，平均52d。4例停经后有阴道流血史，阴道流血时间1d至1个月，量由点滴出血至1次性出I血1000ml不等，均不伴腹痛。3例患者被误诊为先兆流产或不全流产而行清宫术，其中2例在清宫时发生大出血，1例清宫术后阴道流血淋漓不止。有2例治疗前明确诊断为剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠。妇科检查发现各病例子宫颈大小正常，子宫如孕周大小或稍大，子宫体无压痛或仅有轻压痛。
1．3诊断
2例患者经彩色多普勒超声检查均提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内。1例清宫术后阴道流血淋漓不止行彩色多普勒超声检查提示子宫下段峡部不均质团块，子宫前壁下段肌层变薄，团块内可见彩色血流。另2例因清宫术中出现大出血而行子宫全切除术，子宫切除后的病理标本均见绒毛组织侵入肌层。血βHCG测定均为阳性，测定值200～145000U／L；平均3670U／L。
1．4治疗情况
根据病史、症状并结合超声、HCG检查，明确诊断后，采用如下治疗方法：①药物加手术治疗：适用于阴道流血量不多，无失血性休克患者。具体方法是：甲氨蝶呤(MTX)50mg肌内注射，1次／d，共3～4次，治疗后经彩色多普勒检查妊娠组织内无血流，血βHCG下降>15％时，再在腹部B超监测确定胚胎着床的部位下行清宫术，术中开通静脉通路，注意血压。吸宫术压力以-200至-400mmHg为宜。此法3例，均成功。患者清官术后1个月血βHCG恢复正常，术后35～40d月经来潮，阴道流血少，术后随访半年血βHCG均正常。②手术治疗：适用于阴道流血量多伴有失血性休克患者。此法2例，开始时对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠认识不足，误诊为宫内早孕不全流产而行清宫术，术中出现不可控制阴道大出血而开腹行子宫全切术，子宫切除后的病理标本均见妊娠组织浸润肌层。
2 讨 论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，在临床上易造成误诊为宫内早孕而行人工流产术，从而造成术中或术后大出血，导致子宫切除。
2．1诊断
首先患者均有子宫下段的剖宫产史。有停经史、子宫增大、血βHCG升高等正常早孕表现。大部分患者有阴道不规则流血。彩色多普勒超声是诊断本病的可靠方法，其诊断标准：宫腔内无孕囊；宫颈管内无孕囊；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胱与妊娠囊之间子宫肌层组织薄弱。由于对本病认识不足，在2002年前的患者误诊为宫内早孕不全流产而行清宫术，其中2例患者清宫术中发生失血性休克而行子宫全切除术。随着对本病认识的逐渐深入，2003年以后的2例患者均由彩色多普勒超声准确诊断。由于子宫瘢痕部位妊娠具有比较特异的影像学表现，只要对本病有一定的认识，诊断并不困难。对有剖宫产史的早孕患者行超声检查必不可少，应特别注意除外瘢痕部位妊娠，此外血βHCG测定可作为切口妊娠的主要辅助诊断并在治疗过程中监测效果的重要方法之一。
2．2治疗方法的选择
本组资料以药物加清宫术为主要治疗方法；甲氨蝶呤为常用有效的杀胚药物，研究表明滋养叶细胞对甲氨蝶呤高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后即使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。与手术治疗相比，药物+清宫术治疗需要的时间较长，治疗过程中有阴道出血增多，甚至大出血，以及包块内出血导致子宫破裂的风险，因此，在药物治疗时应密切注意阴道的出血情况和患者的生命体征，备血及做好开腹手术准备。建议用药后每周应做一次超声检查，每周2次监测血βHCG水平，直至其降至正常，此法本组治疗3例均成功，尽早治疗是MTX+清宫术治疗成功的关键。
手术治疗：主要有局部病灶切除、子宫切除的方法。局部病灶切除不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，主要适用于病灶小、年轻有生育要求的患者。对于难以控制的阴道出血以及没有生育要求的患者可以考虑子宫切除。
其他治疗：有报道应用子宫动脉栓塞治疗、腹腔镜下病灶切除术β，因病例少，其他治疗方法有待于今后进一步积累资料。
总之随着人们对瘢痕部位妊娠认识的深入，通过超声检查完全可以实现对本病的早期诊断。从本资料显示甲氨蝶呤加清宫术可作为治疗剖宫术后瘢痕妊娠的主要方法，可有效地避免子宫切除。此外，认真选择和严格掌握剖宫产指征，重视产后避孕指导是本病主要的预防方法。
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
