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[摘要] 目的:探讨甲状腺癌颈淋巴结清扫中应用超声刀行清扫术与传统手术的优、缺点。方法：收集2009年至2010年间我院同一手术小组完成甲状腺癌颈清扫术55例,分为超声刀组（29例）和传统组（26例）。超声刀组行超声刀甲状腺癌颈淋巴结清扫术，传统组行传统淋巴结清扫术，分别比较两组的总手术时间、切除甲状腺时间、术后引流量及手术并发症的发生情况。结果：两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)。超声刀组的总手术时间、切除甲状腺时间和术后引流量均小于传统组(P0.05),均无永久性甲状旁腺功能低下、喉返神经麻痹及术后出血病例。结论：用超声刀行甲状腺癌颈清扫术安全可靠,而且可缩短手术时间,减少术后引流量,减少手术并发症的发生，从而减少创伤,值得在临床中进行推广。
［关键词］ 超声刀; 颈淋巴结清扫术; 甲状腺癌
［中图分类号］ R736.1 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0175-04
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.016
Harmonic scalpel in cervical lymph node dissection of thyroid cancer
FAN Yu-wen, ZHANG Yuan, ZHAO Wei-ping, YU Tong-hua, LIU Fang-zhou
（Department of Head and Neck Surgery, Jiangsu Province Tumor Hospital, Nanjing 210009， China）
［Abstract］ Objective: To compare the disadvantage and advantage of cervical lymph node dissection of thyroid cancer using the harmonic scalpel vs conventional hemostasis. Methods: Twenty-nine and twenty-six patients underwent thyroid surgery with harmonic scalpel or conventional hemostasis respectively.The total operative time, thyroidectomy time, postoperative drainage volume and surgical complications were compared. Results: There was no significant different of age and gender between the harmonic scalpel and conventional hemostasis group. Total operative time, thyroidectomy time, and postoperative drainage volume in harmonic scalpel group were significantly lower than those of conventional hemostasis group(P0.05). Conclusion: Harmonic scalpel provides significant advantages over conventional hemostasis in cervical lymph node dissection of thyroid cancer．
［Key words］ harmonic scalpel; cervical lymph node dissection; thyroid cancer
因颈部解剖复杂、周围重要神经血管较多,甲状腺癌颈淋巴结清扫术一直是一种具有很高难度的精细手术。在传统手术中多以钳夹和结扎来达到术中止血目的,但耗时较多,并存在一定的不良反应。近几年来,超声刀作为一种新型手术器械,因其集切割和止血于一体,已广泛应用于临床外科手术领域,同时在头颈外科手术中也逐步推广。我们以超声刀行甲状腺癌根治术与传统手术方式进行分析比较,探讨超声刀在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集我院头颈外科2009年1月至2010年10月行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的病例55例,其中使用超声刀完成该手术者29例(超声刀组)，采用传统手术方式者26例（传统组）。超声刀组：男8例,女21例；年龄12~74岁,平均41岁。手术方式为一侧甲状腺腺叶及峡部切除并颈部淋巴结清扫。根据颈部淋巴结清扫范围分为单侧Ⅵ区清扫、双侧Ⅵ区清扫及功能性颈部淋巴结清扫(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区)清扫。其中施行单侧Ⅵ区清扫4例(13.79%),双侧Ⅵ区清扫2例6.90%，功能性颈部淋巴结清扫23例(79.31%)。传统组：男10例,女16例；年龄15~69岁,平均43岁。其中施行单侧Ⅵ区清扫5例(19.23%),双侧Ⅵ区清扫2例(7.69%),功能性颈部淋巴结清扫19例(73.08%)。所有病例术前均行喉镜检查,明确声带功能正常。
1.2 器械和方法
1.2.1 手术器械 强生医疗下属美国外科公司超声刀系统,由主机(能量发生器)、连接电缆、能量转换器、手持器械、脚踏板组成。手持短超声手术剪(钝型直刀头)直径5 mm,长度18 cm,主机频率为55.5 kHz,器械振幅旋钮设为3.5档。
1.2.2 手术方法 两组病人均采用气管插管,静吸复合麻醉（静脉麻醉药于吸入麻醉药合用），于胸骨上窝上方1.5~2.0 cm作沿皮纹横切口,电刀游离皮瓣、切开颈白线,此后切割、止血等操作步骤在超声刀组均用超声刀实施,传统组则用电凝、结扎和缝扎方法。超声刀组一般先断中、下极血管，再断峡部及腺体与气管间的纤维组织,最后断上极和腺体背面,腺体创面进行丝线缝合,如遇甲状腺上极血管较粗,在血管两面反复凝固后,再于血管远端切断,另行结扎。行颈部淋巴结清扫时,除较粗的颈内静脉予以结扎外,余均用超声刀实施。传统组则仔细结扎甲状腺，颈部各主要血管及分支，以及淋巴管,缝扎腺体创面。手术中均暴露喉返神经及保留甲状旁腺,2组病人术后均常规置负压引流,于术后2 d内拔除。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件包进行分析,比较两组病人的手术时间(从切开皮肤至切口关闭,除外等待快速病理结果时间)、术后引流量和并发症发生情况。计量资料采用t检验,计数资料用Fisher确切概率法。
2 结 果
超声刀组与传统组病人在年龄和性别构成上均无明显差异。两组病人无术中并发症发生,均痊愈出院。两组病人的手术时间、术后引流量和并发症发生情况见表1、2。
与传统组比较,超声刀组手术时间明显缩短,平均减少约40 min,差异有统计学意义(P0.05)。术中出血因无法精确定量,未进行统计比较。
3 讨 论
甲状腺癌颈部淋巴结清扫术是头颈外科常见的手术。近年国内外报道超声刀用于开放性甲状腺手术及内镜甲状腺手术较多,但用于甲状腺癌根治术报道较少。与传统手术相比,超声刀集组织分离、止血和切割3种功能于一体,既安全又易控制,消除了传统手术中分离、钳夹、切割、结扎过程,简化复杂解剖部位的手术操作过程,因而总手术时间缩短,提高了手术效率。
与传统甲状腺癌颈淋巴结清扫术相比,我们认为超声刀有以下优势：（1） 超声刀的工作原理是将电能转化为机械能,使刀头产生超声振动带动组织振动,借助组织细胞内的高频振荡摧毁蛋白的氢键和振动组织时产热导致蛋白变性进而达到封闭血管的目的。（2） 新型设计的Focus钳式超声刀头,得到了广大临床外科医生的认可。该刀头更加有利于分离、夹持、凝断组织，更加适合于甲状腺颈部淋巴结清扫术,使用简单。（3） 在钳式超声刀的辅助下,手术时间明显缩短，术后切口反应轻，粘连、异物感轻微,术中操作基本无需结扎,术腔内缝线少,患者术后反应轻微。
现有研究认为,超声刀使用时刀头局部温度低于85 ℃,热传播距离小于0.5 cm,故超声刀对周围正常组织影响小。与传统电刀比较,超声刀热损伤小,无焦痂,术后无焦痂脱落导致二次出血的机会。FDA认证的超声刀可完全凝闭5 mm的血管、淋巴管,完全适合甲状腺颈部血运丰富的特点。传统手术一般血管都需结扎,腺体另需结扎和缝扎,故手术时间较长。而超声刀凝血功能出色,在凝血的同时完成切割,切断后的血管和腺体创面无需结扎和缝扎,手术时间明显缩短。
在甲状腺癌根治术中,目前被头颈外科医生广泛采用的是改良性功能性颈淋巴结清扫术,术中需仔细分离颈血管鞘、副神经、喉返神经、颈横动脉、颈丛和甲状旁腺等重要结构,操作过程中更需要细致解剖。本研究用超声刀施行了29例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术,与传统手术比较显示,超声刀组平均手术时间比传统组缩短约40 min(40.2%),差异有统计学意义(P3 mm,且作用时间短促,避免超声刀热效应对甲状旁腺和喉返神经的损伤,在断上极血管时,应用超声刀2次或多次凝固后再行切断。同时注意切口用纱布保护,防止超声刀对表皮的灼伤。本研究虽未对术中出血进行统计,但手术时发现使用超声刀的手术视野明显清晰。
超声刀只是一种手术器械,起主导作用的还是外科医生。因此在手术操作中,外科医生须具备扎实的传统手术技术。根据我们的使用体会,超声刀对有适当张力组织的切割力增强,因此可通过刀头的旋转、上挑、下压等方法来制造张力,但对于重要的大血管,比如甲状腺上动脉，应减少张力、增加凝闭时间以防止出血。超声刀工作头应尽量避开重要组织,凝固切割较大血管时应采用移行凝闭、双重凝固［5］；在靠近重要结构切割时应注意人工降温即用冷生理盐水浸泡工作头,以避免热损伤。同时,外科医生也不要忽视传统手术方法,手术操作中应与传统手术技术有机结合,才能达到良好效果。用超声刀行甲状腺癌根治术是安全可行的，并没有增加并发症的发生,简化了手术操作,能明显缩短手术时间，有较高的临床应用价值,值得推广。
［参考文献］
［1］ SHEMEN L. Thyroidectomy using the harmonic scapel： analysis of 105 consecutive cases［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,127(4):284-288．
［2］ MICCOLI P, BERTI P, DIONIGI G, et al. Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006,132(10):1069-1073．
［3］ VOUTILAINEN P E, HAGLUND C H. Ultrasonically activated shears in thyroidectomies: a randomized trail［J］. Ann Surg, 2000,231(3):322-328．
［4］ MAEDA S, SHIMIZU K, MINAMI S, et al. Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases［J］. Biomed Pharmacother, 2002,56(Suppl 1):92-95．
［5］ KANEHIRA E, OMURA K, KINOSHITA T, et al. How secure are the arteries occluded by a newly developed ultrasonically activated device？［J］. Surg Endosc, 1999，13(4):340．
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
