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【摘要】 目的 探讨腹腔镜全膀胱切除回肠代膀胱术后输尿管支架管的处理方法。方法 对65例回肠代膀胱术后的患者,根据具体情况,分别采用直接拔除、膀胱镜下拔除或经皮肾镜下拔除的方法拔除输尿管支架管(单J管)。结果 65例患者均顺利拔除单J管,其中单J管已自行脱落1例1侧,门诊顺利拔除61例122侧,膀胱镜下拔除3例5侧,经皮肾镜下拔除2例2侧,术中术后均未出现明显并发症。结论 结合使用膀胱镜、经皮肾镜等手段,能顺利处理回肠代膀胱术后单J管的移位问题,减少患者痛苦。
【关键词】回肠代膀胱术后;输尿管支架管;膀胱镜;经皮肾镜
自2004年以来,本科共完成腹腔镜全膀胱切除回肠代膀胱术65例,术后在处理单J管方面碰到了一些问题,也获得了一些的经验,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者65例,男54例,女11例,年龄56～76岁(平均65岁),因膀胱肿瘤(T2N0 m0-T3N0 m0,G2-G3)行腹腔镜全膀胱切除回肠代膀胱术,术中常规于双侧输尿管内各留置F4.5单J管一根,术后1个月按期来院拔除,其中61例单J管在位,4例8侧代膀胱皮肤吻合口处不能找到单J管远端。
1.2 治疗方法 本组所有患者拔管前均行KUB检查,明确单J管位置,其表面无明确结石形成。如单J管在位,则于门诊拔除。如单J管向上移位,代膀胱皮肤吻合口处不能触及单J管远端,则行代膀胱内膀胱镜检查,找到单J管远端后使用异物钳钳夹拔除。如单J管远端退缩入输尿管内,则行患侧经皮肾镜检查,直视下拔除单J管。门诊拔除及膀胱镜下拔除者均为门诊操作,2例2侧经皮肾镜下拔除者需住院治疗,术前行心电图、B超等常规检查,根据尿常规及尿培养结果使用敏感抗生素5～7 d,术中使用Amplatz扩张器建立F12单通道,置入F6/7.5顺尿管镜,找到单J管末端后拔除,术中留置肾造瘘管并夹闭。
2 结果
本组患者共65例,均顺利拔除单J管,其中单J管已自行脱落1例1侧,门诊顺利拔除61例122侧,膀胱镜下拔除3例5侧,经皮肾镜下拔除2例2侧。单J管完整无断裂,表面无结石形成,术后轻度血尿,无发热、出血等并发症。经皮肾镜拔除者手术时间为20～30 min,术中出血少,未输血,术后3 d即下床活动,4 d拔除肾造瘘管并出院。
3 讨论
腹腔镜全膀胱切除回肠代膀胱术是治疗无远处转移的高级别浸润性膀胱癌的最佳方法之一[1]。回肠代膀胱术中需将双侧输尿管断端与肠代膀胱盲端吻合,并各留置单J管一根,用于引流尿液,防止输尿管与肠代膀胱吻合口狭窄导致尿液引流不畅、肾积水。输尿管内支架管留置时间不宜过长,否则易出现尿路感染、管壁老化断裂、表面结石形成等并发症[2]。术中于输尿管肠代膀胱吻合口和肠代膀胱皮肤吻合口附近使用3-0可吸收缝线各固定一针,该缝线一般于3周后被吸收脱落,本科一般于术后1月拔除单J管。
术中于皮肤外预留单J管远端约5 cm左右,术后1个月仅需在门诊常规皮肤消毒后剪断肠代膀胱皮肤吻合口处残留的固定线后,轻轻拔除即可。由于本科使用皮肤造口袋为一次性用品,患者出院回家后需自行更换,而突出于皮肤的单J管远端会增加患者正确更换皮肤造口袋的难度,对一些独立生活的老年患者的影响更大。本组中,有3例患者因单J管影像其更换皮肤造口袋,回家后自行将突出于皮肤的单J管远端剪除,单J管向上退缩,无法与皮肤外找到单J管远端,需要在器械辅助下拔除单J管,不仅增加了拔管的难度,也使患者的承受更多的痛苦,由此可见出院前全面告知具有极其重要的作用。此外,如能改进皮肤造口袋的设计,如类似于2件套式的结肠造瘘袋,便于患者在家中自行更换,也将避免类似情况的发生。
单J管向上退缩,其远端可位于代膀胱内或肾盂输尿管内。如单J管远端位于代膀胱内,术后1月可行代膀胱内膀胱镜检查,使用异物钳即可拔除单J管。由于代膀胱外口无括约肌环绕,助手术中可使用无菌纱布垫包绕膀胱镜并覆盖代膀胱外口,帮助充盈代膀胱,使术者获得较好的视野,快速完成操作,减少患者痛苦。但在操作中大量冲洗液仍会从纱垫及其周围溢出,为保证手术台清洁干净,可与一侧腰部垫一小枕,使患者向代膀胱皮肤吻合口侧倾斜15°,并使用脑外科手术大贴膜,收集冲洗液,获得一个舒适的操作环境。
本科采用的输尿管与肠代膀胱的吻合方法主要有2种,乳头式和隧道式。由于肠代膀胱内粘膜皱褶较多,膀胱镜检查时不易找到输尿管开口,且行全膀胱切除后腹盆腔内解剖结构明显改变,逆行检查时即使F6/7.5的输尿管镜也不易进入输尿管开口,且操作风险较大。如单J管远端完全退缩入输尿管内,逆行拔除困难时,则可考虑经皮顺行拔除。国外文献报道经皮途径拔除输尿管支架管的例数较少,且早期经皮顺行拔除输尿管支架管需要在肾实质内建立一个F24-32的通道才能放入肾镜观察并拔除[3],对患者的创伤较大。随着器械的改进和创新,对经皮肾途径通道的要求也越来越小[4]。近期,Liang等[5]报道的26例经皮拔除输尿管支架管的经验,术中仅需在腰部建立一个F8的通道,在X线监视下使用圈套器或可弯抓钳抓住输尿管支架管一端后拔除。本组患者中2例2侧因单J管退缩入输尿管,采用经皮肾镜直视下拔除单J管,仅在腰部建立一F12的通道,手术时间短,术中出血少,术中术后均无明显并发症,术后3 d下床活动,4 d即拔除肾造瘘管并出院。
单J管在腹腔镜全膀胱切除回肠代膀胱术中广泛使用,术后处理简单。但如处置不当,也会给患者带来许多困扰和痛苦。结合使用膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜等手段,即能顺利拔除移位的单J管,也能减少患者的痛苦。
参 考 文 献
[1] Gill IS, Fergany A, Klein EA, et al.Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed completely intracorporeally: the initial 2 cases.Urology, 2000,56(1): 26-29.
[2] 马海, 李杨, 钱鼎烽, 等.双J管留置体内致肾输尿管全程结石并膀胱巨大结石1例.临床军医杂志,2009,37(1):63,71.
[3] LeRoy AJ, Williams HJ Jr, Segura JW, Patterson DE, Benson RC Jr.Indwelling ureteral stents: percutaneous management of complications.Radiology,1986,158(1): 219-222.
[4] Shin JH, Yoon HK, Ko GY, et al.Percutaneous antegrade removal of double J ureteral stents via a 9-F nephrostomy route.J Vasc Interv Radiol,2007,18(9): 1156-1161.
[5] Liang HL, Yang TL, Huang JS, et al.Antegrade retrieval of ureteral stents through an 8-French percutaneous nephrostomy route.AJR Am J Roentgenol,2008,191(5): 1530-1535.
