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[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除中转开腹的原因及时机，避免出现手术并发症，提高手术的安全性。方法 回顾性分析2000年6月～2007年12月587例行LC的手术资料。结果 587例病例中中转开腹17例（2.9%），均治愈出院。结论 严格掌握LC的手术指征，适当放宽中转开腹的指征，及时中转开腹是保证患者安全，提高手术成功率的关键。
[关键词] 腹腔镜； 胆囊切除； 中转开腹； 原因及时机
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-55-02
The Analysis of Main Factors and Proper Time Choices of Predicts Laparoscopic Cholecystectomy Conversion to Open Surgery
LI Zhiqun ZHANG Sheqin TANG Tingbo
Department of General Surgery，The Affiliated Hospital of Yongzhou Vocational-technical College，Hunan 425006
[Abstract] ObjectiveTo explore main factors and proper time for using Laparoscopic Cholecystectomy（LC） to enhance surgery"s security. MethodsRetrospective study was performed on 587 patients，who underwent LC at our department during the period of Jun 2000 to Dec 2007. ResultsConversion to open surgery rate was 2.9%（17/587），and all the patients were cured. ConclusionTo select surgical approaches，control LC operation indication strictly，and adopt active Conversion to open surgery will reduce postoperative complications.
[Key Words]Laparoscopic cholecystectomy； Conversion to open surgery； Main factors and proper time
腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、恢复快等特点已逐渐取代传统的手术方式，被普外科认为是胆囊切除术式的“金标准”，但由于该技术本身存在局限性，以及术者腹腔镜操作水平的高低都决定了部分病例需要中转开腹完成手术。我院自2000年6月～2007年12月共完成LC手术587例，其中中转开腹17例，中转率为2.9%，现就中转开腹的原因及时机探讨如下。
1 材料与方法
587例病例中，男性272例，女性315例；年龄23～62岁，平均49.2岁。胆囊结石432例，胆囊息肉120例，结石伴息肉35例。结石患者中急性胆囊炎10例，萎缩性胆囊炎23例，有上腹部手术史7例。所有病例中转开腹17例，原因为：不能顺利建立气腹2例，术中出血4例，Calot三角关系不清9例，Mirizzi综合征1例，胆总管损伤1例。
2 结果
570例患者行LC术均治愈出院，17例中转开腹患者均经右肋缘下切口进腹完成手术，术后恢复良好，无一例并发症
发生。平均住院时间9d。1例胆总管损伤患者中转开腹后行胆囊切除T管引流术，术后60d拔出T管。
3 讨论
文献报告LC中转开腹率为1.2%～6.9%[1]，而LC较传统胆囊切除有较多的并发症。Cuschieni[2]报道LC胆管损伤率为1.4%，明显高于传统开腹手术的0.1%～0.25%，因而在行LC术时适时中转开腹是降低手术并发症，提高手术安全性的有效措施。影响中转开腹的因素除与术者的腹腔镜技术及临床经验有关外，还与病例的选择有较大的关系。本组病例中转开腹率为2.9%，主要原因是行LC前病例均经过挑选。
3.1 LC术中中转开腹原因分析
3.1.1 胆囊周围粘连及Calot三角解剖不清 在手术中对于大网膜形成的粘连可以通过钝性分离或用电钩进行电切或电凝分离，但对于空腔脏器形成的粘连应尽量使用钝性分离，如必须使用电切或电凝，必须远离空腔脏器0.5cm，以避免损伤。萎缩性胆囊炎的胆囊管大多纤维化闭塞，Calot三角呈冰冻样粘连[3]，难以解剖出胆囊管，强行分离极易引起胆总管损伤，此时应及时中转开腹手术。本组中有6例萎缩性胆囊炎中转开腹。急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作患者病程超过72h，要慎重行LC，因为此时粘连致密且炎性水肿严重，极难解剖，如强行解剖，则易出现难以控制的渗血和大出血及肝外胆管的损伤。本组病例有3例急性期且病程超过72h均中转开腹完成手术。
正确解剖Calot三角是提高LC成功率的关键，术中自胆囊壶腹开始解剖，向胆囊管行走方向钝性分离，不必完整解剖出胆囊管，只要能上钛夹即可，以免因过度游离而引起肝外胆管损伤及难以控制的出血。同时有文献报道：“残留的胆囊管长度”与“胆囊切除术后综合征”并无直接关系。
3.1.2 术中出血 LC术中出现难以控制的出血多为胆囊动脉及其分支损伤。在手术中应薄层解剖，紧靠胆囊壶腹的胆囊壁分离，并用钛夹夹闭后切断。如在分离Calot三角时遇到出血，切忌盲目钳夹和电凝止血，以免造成肝外胆管和大血管的损伤。此时应在直视下止血，如不能，则应尽早行中转开腹止血。本组病例有1例因胆囊动脉断裂回缩出血而行中转开腹完成手术。
3.1.3 胆道损伤 Cuschieni[2]报道LC胆管损伤率为1.4%，而LC手术的胆道损伤具有高位、热凝固、切割及隐蔽等特点，如不能及时发现，则可导致极为严重的后果。因而在手术中应仔细分离，仔细确认“三管一壶”。本组有1例在手术结束时用小纱布条擦净手术区时发现纱布上有小片呈淡黄色黄染，及时开腹发现为胆总管有1mm的裂口，行胆总管T管引流术。
3.1.4 Mirizzi综合征 Mirizzi综合征是由于结石压迫，胆囊管结构消失，胆囊直接骑跨在胆总管上，此时胆囊管很大程度上已与胆总管壁融合，一旦解剖，即可造成胆总管的损伤。本组1例LC术中怀疑有Mirizzi综合征，经及时中转开腹被证实。
3.1.5 无法建立有效的气腹 本组病例有73例患者有腹部手术史，其中有2例在注入Co2后发现腹部呈不规则隆起，怀疑腹腔里有广泛粘连，中转开腹证实。
3.2 中转开腹的时机选择
在腹腔镜胆囊切除的手术过程中，一旦手术发生困难，术者无十足的把握完成手术时，及时中转开腹是避免出现严重并发症的明智选择。患者安全第一的宗旨应始终贯穿于整个手术过程中。随着腹腔镜技术的提高，LC的应用范围不断拓宽，被迫中转开腹正是保证患者生命安全的重要体现[3]。
我们认为在LC手术中出现下列情况时应及时中转开腹：（1）不能建立起有效气腹。（2）胆囊与周围组织粘连紧密，分离困难时。（3）Calot三角解剖关系不清。（4）怀疑有恶变或有胆道及肠道损伤。（5）术中不能止血或止血不满意。（6）大量结石散落腹腔不能完全取出。（7）机器故障不能及时排除或使用不满意。
总之，LC要求术前严格选择病例，术中精细规范操作，一旦手术的复杂性或者出现的意外情况超过了术者的安全有效的控制能力时应及时中转开腹。
[参考文献]
[1] 秦楠海，孙学英. 中转开腹在腹腔镜胆囊切除中的运用[J]. 中国实用外科杂志，1994，14：651.
[2] CuschieniA. Minimal access surgery and future of interventional aparoscopy[J]. Am J Sury，1991，161：404.
[3] 龚连生，刘絮，张阳德，等. 胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J]. 中国内镜杂志，2001，7（2）：50-51.
（收稿日期：2009-03-04）
