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[摘要] 目的 探讨背部直切口行输尿管上段切开取石的治疗体会。方法 对我院28例输尿管上段结石患者采取背部直切口切开取石术治疗,观察疗效。结果 21例术后第1天即可下床活动,7例第2天下床活动;28例中治愈21例,显效7例,无效0例;随诊半年至1年无一例发生并发症。结论 严格掌握手术的适用范围,采用背部直切口切开取石术治疗输尿管上段结石效果满意。
[关键词] 输尿管结石;输尿管上段;背部直切口切开取石术
[中图分类号] R699.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-154-02
2006年7月～2008年12月我院对输尿管上段结石患者,采用背部直切口切开取石共28例(29侧),取得良好疗效,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男20例,女8例。年17～58岁,平均37.5岁。病程5d～7年。左侧16例,右侧11例,双侧1例。结石最高位于肾盂输尿管交界处,最低位于L4横突水平下1cm,均合并不同程度肾积水。
1.2手术方法
术前摄定位片,在连续硬膜外麻醉后取俯卧位,患侧垫高25～30度左右。在距后正中线约6cm处作一纵行切口,长约7～9cm。切口自第十二肋下缘与骶棘肌交界处向下至髂嵴。L3横突水平上至肾盂输尿管交界处的结石。切开皮肤及皮下组织,即可见到腰骶肌后筋膜后层并切开,将骶棘肌向内侧牵开,切开骶棘肌筋膜前层,将腰方肌向内侧牵开,暴露腰大肌及肾周筋膜,剪开肾周筋膜,分离脂肪囊,即可找到输尿管上段。L3横突水平以下至L4横突水平左右的结石,选用要下三角入路,在背阔肌前缘与腹处斜肌后缘之间分开腰下三角,钝性分离腹内斜肌和腹横筋膜,进入腹膜后间隙。找到输尿管,触到结石后分离输尿管,结石上方吊过一细尿管提拉以防结石上移[1]。结石上方输尿管呈不同程度扩张。常规切开输尿管取出结石。肾盂输尿管膀胱内放置一“猪尾巴管”。缝合输尿管道切口腹膜后间隙放置一负压吸引,缝合腰背筋膜或肌膜。同一体位同法可行对侧输尿管道上段切开取石,术后1个月经膀胱镜拔出“猪尾巴管”。
1.3观察指标
观察并记录患者的手术时间、术中失血量、下床活动时间及平均住院时间,并统计患者的取石疗效,随访观察有无并发症发生。
1.4疗效标准
治愈:症状体征消失,X线或B超检查证实输尿管内已无结石。显效:症状体征改善,X线或B超显示结石下移>5cm。无效:症状体征虽有改善,但X线或B超显示结石位置无改变。
2结果
28例(共29侧)输尿管上段背部直切口切开取石,手术时间45～90min,平均(61.2±5.4)min,手术顺利,术中失血少,损伤小,失血20～60mL,平均(33.4±1.9)mL。28例患者中,21例术后第1天即可下床活动,7例第2天下床活动,术后无切口疝或切口刺痛不适等并发症,平均住院(5.5±0.8)d。本组28例中治愈21例,显效7例,
无效0例。随诊半年至一年亦无一例发生并发症。
3讨论
输尿管结石绝大多数来源于肾脏。多为单侧结石,多发生于中年,男性较女性为高,结石成因及成分与肾结石相似,其成份为尿酸、草酸钙及磷酸铵镁等,形态不一,大小不等,可引起尿路梗阻、感染及黏膜损伤。其发病多与尿路疾病、尿液因素、其他疾病(如甲亢、钙磷代谢异常――可导致高尿钙等)相关,一般多为单侧结石。结石常见于以下部位:①肾盂输尿管连接部;②输尿管跨越髂血管部位;③女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部,男性输精管跨越输尿管处;④输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。主要的继发病变有尿路梗阻、感染和上皮损伤、癌变等,较大或表面粗糙的结石易嵌顿于输尿管狭窄部位致严重梗阻、肾功能损害,严重的双侧输尿管结石甚至引起肾功能衰竭[2-3]。
手术切开取石的适应证是:输尿管存在狭窄者;双侧或单侧输尿管结石嵌顿伴感染引起尿闭者;结石较大,肾积水严重,肾功能很差者;体外震波不能定位或震波失败者;临床不能除外肿瘤或结核;经济因素。手术前2h须拍尿路平片定位。输尿管上段典型的腰部切口长约15～20cm,切断部分背阔肌、腹外斜肌及腹内斜肌,手术损伤大[4-5]。而我院自1998年以来采用背部直切口行输尿管上段切开取石,因只需切开筋膜层,不切断肌肉,组织损伤小、失血少、术后恢复快、不伤及神经,无切口皮肤麻木或刺痛[6]。且对于双侧上尿路结石的患者,可在不变体位的情况下,同时行双侧上尿路切开取石术。
由于该术式取俯卧位,对青壮年无任何不适,而对老年人或心肺有病变者,若术中发生心肺并发症,则无法及时发现或处理,故我们认为该类患者不适合此术式。我们体会到位于L4横突水平以下输尿管结石,因为髂嵴的阻碍,手术视野较小,操作有一定困难,以选择其他术式为宜。
[参考文献]
[1] 汪强. 背部直切口在治疗肾盂输尿管结石中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志,2000,15(1):33.
[2] 俞开麟,金锡御. 手术学全集泌尿外科卷[M]. 北京:人民军医出版社,1994:25.
[3] 曾安军. 背部小切口输尿管上段切开取石24例报告[J]. 四川医学,2006,27(3):327.
[4] 刘先夺,韩应武,李坤,等. 腰三角径路输尿管切开取石术32例报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2002,23(2):357.
[5] 沈睿熙. 腰背部直切口治疗肾盂和输尿管结石40例[J]. 大理学院学报,2009,8(6):48.
[6] 田志军,叶小平. 背部直切口治疗肾盂输尿管结石30例[J]. 临床军医杂志,2004,32(6):60.
(收稿日期:2009-10-11)
