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[摘要]高血压脑出血通常是由高血压病伴发脑小动脉病变在血压骤然升高的时候发生的,患者发病急、致残率和死亡率高、恢复慢,为了挽救患者生命、降低致残率,采用显微镜下小骨窗治疗高血压脑出血的方法,创伤轻微、止血彻底、手术时间短、术后并发症少,治疗效果好,值得在临床上推广。
[关键词]小骨窗;显微手术;高血压脑出血;临床分析
[中图分类号]R743.33
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0041-02
高血压脑出血是非外伤性脑实质内出血,致残率和死亡率高,严重威胁患者的生命和健康。高血压脑出血致残和死亡的原因主要为急性血肿的颅内占位,及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化所致。随着微创手术治疗的发展普及,针对我院2005年9月～2008年5月期间38例高血压脑出血患者,采用3cm×3cm～4cm×4cm小骨窗于显微镜下清除血肿,彻底止血的手术,临床分析结果显示,小骨窗显微镜下手术治疗高血压脑出血,可以及时以最小的损伤、清除血肿,挽救患者生命,大幅降低致残率,具有实用、定位准确、创伤小,生存质量高等特点[1]。
1 临床资料与手术方法
1.1 临床资料:临床资料为我院2005年9月～2008年5月期间用显微镜小骨窗开颅术治疗高血压脑出血38例,男21例,女17例,年龄38～74岁,平均59.1岁。有高血压及动脉硬化病病史者37例,不明原因1例。
术前神志清醒4例,嗜睡11例,浅昏迷13例,中度昏迷6例,深度昏迷2例;瞳孔散大2例。术前CT显示血肿位于幕上28例,分别为基底节区出血15例,颞叶出血4例,额叶出血3例,顶叶出血4例,枕叶出血2例。幕下出血10例,其中位于一侧小脑者7例,蚓部出血者3例。血肿量按多田计算法测算血肿量小于30ml 6例,30～50ml16例,50～70ml1 2例,70ml以上者4例。
1.2 手术方法:具有手术适应症的患者应立即采取手术治疗。依病情轻重不同分别选用全麻或基础加局麻手术,根据CT影像确定血肿部位,避开功能区,选择最靠近血肿处切开头皮,小乳突拉钩撑开后,妥善止血。颅骨钻孔,根据病情不同,周边扩大成3cm×3cm～4cm×4cm骨窗,电凝软脑膜血管后用脑穿针直刺血肿中央抽吸,见有暗红色陈旧不凝血及碎血凝块,此时脑组织下陷,十字形剪开硬脑膜并悬吊硬膜,多见脑膨出,经颞中回近侧裂处,选择脑沟或无血管处双极电凝软脑膜,取脑穿针穿刺确定血肿部位,并抽出液性部分。借助显微镜行皮质切开约1.5cm,沿穿刺道逐渐深入,如遇血管则用窄条棉片保护,尽量不用脑压板。用双极镊边作牵拉边止血[2]。进入血肿腔后,清除全部或大部分血肿,随着血肿逐渐被清除,暴露会越来越好。调整负压,变换角度清除血肿。对已破入脑室的血肿,可在凝血块清除及有效止血后经原创腔置入内径5mm的硅胶引流管,深入脑室1.5～2.0cm,外端另戳口引出,关颅。平均手术时间0.5～1h。患者术前病情严重,脑水肿明显的,术毕时颅压下降不明显,必要时扩大骨窗减压。血肿破入脑室且出血量较多的7例,术前先行侧脑室穿刺引流术。术后送患者入ICU行呼吸机辅助呼吸,待其自然苏醒后拔除气管插管。手术结束后血肿腔放置引流管,术后24h内复查头颅CT,如脑室无积血则拔除无菌引流管,如尚积存残留血液,则在无菌操作下,将尿激酶1～2万u加入生理盐水3～5ml溶解后注入,夹管2h后开放引流。之后视情况每日重复应用1次或2次,并配合腰椎穿刺,直至血肿完全吸收或引流出[3]。
以日常生活能力(ADL)分级法为评价指标。I级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需要帮助,扶拐可行走;Ⅳ级:卧床,但意识清醒;Ⅴ级:植物生存状态[4]。
2 结果
38例患者均于术后第1天进行常规头颅CT复查扫描,血肿清除率均在80%以上者26例,50%～79%者9例,低于50%者3例,其中2例因血压控制不理想于术后第2～6d发生再出血,l例再次手术并行扩大骨窗减压术,7例注入尿激酶溶解引流3～5次,复查脑CT示血肿基本消除,5例并发肺部感染,死亡2例,死亡原因为术后急性肾功能衰竭及严重肺部感染,生存36例,术后随访10个月,按日常生活活动能力(ADL)分级法评定后:I级(完全恢复正常生活)8例,Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)10例,Ⅲ级(需要帮助、扶拐可行走)13例,Ⅳ级(卧床,但意识清醒)4例,Ⅴ级(植物生存状态)1例[5]。
3 讨论
3.1 手术时机的选择:高血压脑出血是神经科常见病之一,有手术指征者均应手术治疗。手术成败的关键在于术中止血是否彻底和是否对脑组织造成新的损害。对高血压脑出血外科治疗手术时机的选择,直接影响手术效果和患者的预后,不能一概而论,要具体问题具体分析,从而确定最佳的手术时机。高血压脑出血基理是由粟粒状微动脉瘤破裂所致,也可能高血压引起脑小动脉痉挛,导致其远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和脑水肿继而大片出血[6]。高血压脑出血常见部位是基底节区,血肿可向内外扩展致内囊内外侧部位,这种早期急性占位挤压及周围血液成分对周围脑组织损害,由于血肿的直接压迫及周围脑组织的继发损害导致患者预后不良,高血压脑出血20～30min后大多已停止出血,6～7h血肿周围脑组织开始出现水肿变性,血肿内容物的分解释放及所触发的病理生理学过程可能导致继发损害,此时解除血肿压迫可避免脑组织继发性损害。血肿清除越早继发性损害就越小,功能恢复也会越好。对条件合适的病人,应早期或超早期手术,手术时机控制在出血后6～12h内为最好。手术目的主要在于清除血肿,及早减轻血肿对脑组织的压迫,降低颅内压,预防脑移位及脑疝的发生,使受压的神经元有恢复的可能,使继发脑水肿、脑缺氧大为减轻,继发性脑损害降低到最小程度,有效保护残存的神经功能,提高生存率和生存质量[7]。在血肿周围脑实质发生水肿之前清除血肿,可减轻血肿压迫及脑水肿所致的严重损害。可减轻血肿对正常脑组织的压迫以及血肿分解产物的毒性作用。此时,出血已停止,血肿周围组织变性坏死,液化不明显,脑水肿范围局限,施行手术,解除压迫对稳定病情和预后有积极意义。
3.2 手术的优势:显微镜下小骨窗开颅治疗高血压脑出血的优点主要有:①定位准确。术前切口根据头颅CT显示最大出血层面取头皮纵形或弧形切口,尽量缩短手术入路,并避开重要功能区,防止盲目操作,以防损伤正常脑组织。②创伤非常小。骨窗3.0～4.0cm,脑皮层切口仅需1.0～1.5cm,且在显微镜下操作,视野清晰,照明良好,减少了误吸脑组织及手术中的副损伤,并能够准确的区分血肿与脑组织的边界。③手术入路快、时间短,脑组织暴露时间相对短,牵拉程度小,减少深部核团损伤,减轻因手术引起脑组织损伤,本组手术从开颅到清除血肿得到减压最短者30min,最长者60min,且血肿清除率大多达80%以上。从而及时有效降低了颅内压,使脑微循环改善,阻断了恶性循环。④应用显微外科技术,提高了脑出血止血的准确性。术中采用显微外科技术,能放大手术野,提供良好的照明,使手术操作更精细,对可疑出血点镜下电凝止血,止血确切可靠,减少周围脑组织的损伤,血肿周边毛细血管减压后渗血,肉眼下止血困难,损伤大,应用显微镜能准确辨认小血管,清楚显示出血点,避免新的损失出血。对已有脑疝形成而时间相对较短的患者,用显微外科技术能安全清除血肿,精确电凝出血点,而不损伤正常脑组织,能及时降低颅内压改善微循环。⑤术后并发症少,恢复快,降低
了手术后再出血的风险，有效地改善了预后[8]。
3.3 手术中应注意的问题：小骨窗显微手术治疗高血压脑出血是目前较为理想的外科治疗方法，但有一定局限性，对术前脑疝伴深昏迷者适用大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。在施行小骨窗显微手术过程中，应注意：手术中尽量避免显微镜的应用对重要的血管和神经结构的损伤。清除血肿最好在显微镜下操作，吸引力不要过大，以免损伤周围组织，靠近中线侧血肿壁的血肿块不必全部清除，术中使血压维持在正常水平，术后处理保持血压稳定，必要时应用药物防止再出血，同时加强护理，防治并发症，提高患者的生存率[9]。 综上所述，高血压脑出血是神经外科常见急症，起病急，病情凶险，预后差，病死率、致残率均较高。根据不同情况选择最佳的手术方案及时采取治疗措施，才能取得最好的效果，在当前神经外科向微创显微化发展的趋势下，小骨窗显微镜下治疗高血压脑出血是一种较为理想的外科手术治疗方法，可达到最好治疗效果和最小的医源性损伤，该方法微创快捷、准确可靠，是目前治疗高血压脑出血的一种安全有效的方法。
