【www.zhangdahai.com--会议主持词】
摘 要：目的：探讨后尿道狭窄开放性手术效果不理想的原因及处理措施。方法：总结2002年3月～2007年12月收治骨盆骨折及骑垮伤所致后尿道狭窄手术病例32例，回顾性分析效果不理想的原因及防治方法。结果：在32例次效果不理想的原因中早期手术处理不当2例次，手术时瘢痕组织切除不彻底或有张力吻合17例次(53%)，围手术期感染控制不力11例次(31%)，合并假道、瘘道处理不当1例次。结论：针对手术效果不理想的原因，采取有效措施，可提高后尿道狭窄手术成功率。
关键词：泌尿；手术；后尿道狭窄开放手术
中图分类号：R691.6文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）09-0104-02
外伤性后尿道狭窄是基层医院尿道修复手术中棘手的问题。由于多种原因，可导致手术失败以致再手术或多次手术。我院自2002年3月~2007年12月共接治外伤性后尿道狭窄病人32例。回顾性分析其手术效果不理想的原因及防治措施。报告如下。
1 临床资料
本组32例，均为男性。年龄16～69岁，均为外伤所致骨盆骨折及骑跨伤致后尿道损伤造成后尿道狭窄或闭锁。狭窄长度1～5cm。32例先后行开放手术91例次。我院所施手术中，经会阴尿道端端吻合23例次，经耻骨上及会阴部联合切口途径11例次。其中一次手术成功67例，效果不理想的3例。收集外院手术效果不理想的病例共32例次，在可找到的失败原因中，早期手术处理不当4例次，瘢痕组织切除不彻底或吻合口有张力6例次，术后局部感染7例次；合并假道、复杂性瘘道处理不当2例次。现将典型病例举例如下。
(1）任某，69岁。于2002年2月因骑跨伤致尿道损伤行尿道会师术，术后经尿道扩张仍排尿不畅，于2003年2月因后尿道狭窄(3.5cm)再行经会阴尿道端端吻合术，术后吻合口感染而致手术失败，于2004年3月在积极控制围手术期感染后经会阴再次行尿道端端吻合术治愈。
(2) 毕某，36岁。2001年9月车祸致伤左股骨及骨盆骨折伴后尿道损伤。直肠指检直肠前壁有波动感，前列腺尖端上浮，导尿失败，行耻骨上膀胱造瘘及左股骨骨折固定牵引。术后不能排尿，6个月后尿道造影示后尿道狭窄3.8cm，于2001年11月在外院经会阴行后尿道端端吻合术，术后排尿点滴状，尿道扩张后未改善。于2002年10月来我院，尿道造影及尿道B超示后尿道狭窄(3.6cm)，经会阴及经耻骨联合途径再次行端端吻合术，吻合无张力，手术成功。
（3)崔某，32岁。于2004年7月因矿难致骨盆骨折，在外地矿区医院行尿道会师术，术后出现尿道直肠瘘，再行乙状结肠造瘘术。2005年6月行经会阴后尿道狭窄切除，尿道端端吻合，结肠瘘道旷置术，术后两周尿道直肠瘘复发，2006年8月再次经会阴及耻骨联合途径切除瘘道，修补直肠前壁及后尿道端端吻合而痊愈出院；术后随访一年，手术成功。
（4）王某，36岁。于2004年12月因高空坠落�跨致后尿道损伤，行尿道会师，术后反复尿道扩张后仍排尿不畅，3个月后行尿道直视下内切开术，仍无改善，2005年12月再次行尿道端端吻合术仍失败。于2006年11月再次经会阴在B超引导下区别真假尿道，离断吻合口，旷置假道，行尿道端端吻合术后治愈，随访一年排尿正常。
2 分 析
骨盆骨折致后尿道损伤造成的后尿道狭窄，如处理不当，可使尿道狭窄加重或更复杂化，使以后的手术更加棘手，并导致手术失败。回顾分析总结本组病例，认为手术失败主要有以下原因：
2.1 早期处理不当
在骨盆骨折伴后尿道损伤早期处理中，一直有不同意见。有人认为单纯行耻骨上膀胱造瘘术择期行尿道修补，出现尿失禁及阳萎等并发症少。我们认为部分病例全身创伤并不十分严重，而在合并膀胱颈及前列腺上浮的病例中只单纯施行耻骨上膀胱造瘘术，使第二次手术难度增加或导致失败。在骨盆骨折伴后尿道完全断裂或膀胱颈撕裂等部分病例可发生膀胱颈上浮，会阴生殖隔与前列腺尖端距离拉大，局部血肿机化、纤维化或瘢痕组织形成，增加尿道狭窄发生率，而且可造成后尿道长段狭窄或闭锁。Henschorn等［1］发现后尿道损伤后单纯造瘘组后尿道狭窄发生率达96%，其中94%需再行开放性尿道手术，而会师组分别为53%和48%。由此可见，尿道会师组术后尿道狭窄的发生率及开放再手术率明显低于单纯造瘘组。对于后尿道损伤的急诊早期处理，我们赞同Webster的观点，尤其对合并有直肠损伤、膀胱颈损伤及膀胱颈上浮的病例病情允许时宜行尿道会师牵引术，单纯耻骨上膀胱造瘘只在病情严重且无法作尿道会师时采用。
2.2 再次手术中瘢痕切除不彻底或吻合口有张力
本组例1再次手术中游离两尿道断端不彻底，瘢痕组织未完全切除，勉强施行吻合造成手术失败。我们认为，在切除瘢痕组织时，用手指触摸局部尿道及周围组织床，若有硬性感则提示瘢痕切除不彻底，应达到局部触摸组织柔软，无瘢痕感时再行吻合。两断端尿道游离至少达到0.45cm以上，吻合时粘膜对合应平整，切面呈斜形，并且无张力。若有张力则可通过充分游离远段尿道直至舟状窝，必要时可通过劈开阴茎海绵体中隔，或切除耻骨联合以缩短尿道两断端距离。
黄安康等［3］报道一组采用切除耻骨联合加劈开阴茎海绵体中隔的方法满意解决尿道短缺和吻合张力的问题。由于瘢痕切除后，特别是切除耻骨后，创口留有较大空隙，此时应尽量利用耻骨上周围脂肪组织充填尿道周围间隙，以改善局部血运状况及填堵腔隙，有利于手术成功。
2.3 围手术期感染控制不力
感染是导致手术失败的主要原因之一。尿道狭窄病人合并尿道或膀胱感染，局部炎症严重，加之耻骨上膀胱造瘘管长时间留置，术后容易引起局部感染而导致失败。为避免手术失败，术前应更换膀胱造瘘管及进行尿细菌培养；围手术期中，应加强敏感抗生素的全身使用及局部冲洗；保持引流通畅，及时引流尿道内分泌物，防止因吻合口及其周围感染致手术失败。
2.4 后尿道狭窄合并假道、复杂性瘘道处理不当
后尿道狭窄病人有时经不规范的强行尿道扩张是假道形成的主要原因。假道与膀胱或尿道腔相通日久可上皮化，手术中有时较难与原尿道区别，并可错误地与假道吻合而导致失败。术前尿道造影及超声检查可以鉴别真假尿道，但尿道造影有时因假道与后尿道重叠可造成疏漏。经直肠B超可动态观察后尿道自膀胱颈部至前列腺尿道情况及膀胱颈动态开放情况，而假道无种动态改变过程，仅表现为与尿道沟通的尿道周围组织内异常的管道状液性暗区。
骨盆骨折所致后尿道损伤合并直肠损伤的病例处理更为复杂。除正确进行早期处理外，对已合并尿道直肠瘘者，应根据瘘口大小选择手术时机及术式。
参考文献：
［1］ Herschorn s，Thijssen A，Radomski SB.The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra［J］.J Urol，1992，148：1428-143.
［2］ Webster GD，Mathes DL，Selli C.Prostate membranous urethral injuries：A review of the literature and a rational approach to their management［J］.J Urol，1983，130：898-902.
［3］ 黄安康，陈曾德.经耻骨联合途径治疗复杂性后尿道狭窄（附19例报告）［J］.中华泌尿外科，1991(12)：302-304.
［4］ 韩振藩，李冰青.泌尿外科手术并发症(第1版)［M］.北京：人民卫生出版社，1993：338.
［5］ 梅骅主编.泌尿外科手术学(第2版)［M］.北京：人民卫生出版社，1996：556.
［6］ 胡兵，周永昌.实时超声显像在男性尿道上的应用［J］.中国超声医学，1990(6)：33.
（责任编辑：陈涌涛）
