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[摘要] 目的 探讨人工肝对慢性重型肝炎肝衰竭远期预后的影响。方法 回顾性分析199例慢性乙型重型肝炎患者，分为人工肝治疗组101例和内科治疗对照组98例，随访3年内患者肝功能CTP分级及存亡状态，两组之间构成比的比较采用χ2检验，采用Kaplan-Meier方法进行生存分析，生存率比较采用Log-Rank检验。结果 不同治疗组肝功能分级的构成比只有半年时差异有统计学意义（χ2=8.358，P=0.015）。治疗后1、2、3年时的差异均无统计学意义。治疗组3年生存率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.840，P=0.050）。结论 人工肝对促进慢性重型肝炎近期恢复疗效确切，对远期肝功能演变无明显影响，但可显著提高慢性重型肝炎患者的远期生存率。
[关键词] 人工肝；慢性重型肝炎；远期预后
[中图分类号] R575.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）24-159-02
The Effect of Artificial Liver on Long-term Prognosis of Chronic Hepatitis Gravis
NIU Chuanzhen ZOU Zhiqiang YANG Shaoping YU Jiguang ZHANG Fuhua MU Shufen GUO Yanmei YU Shengmei LIU Youde ZHAO Xiuqin WANG Cuiying XIE Hui
Yantai Infectious Diseases Hospital， Yantai 264001， China
[Abstract] Objective To assess the effect of artificial liver on the long-term prognosis of hepatic failure caused by chronic hepatitis gravis. Methods A retrospective analysis was made among 199 cases of chronic hepatitis B gravis， which were divided into the treatment group （artificial liver，101 cases） and the control group （conventional medical treatment，98 cases）， with a three-year follow-up of liver function CTP grading and survival condition. χ2 test was taken to make a comparison in constituent ratio between the two groups and Kaplan-Meier method was adopted to make an analysis of survival condition， comparing survival rate with Log-Rank test. Results There was a significant difference in constituent ratio of liver function grading between the two groups （χ2=8.358，P=0.015） only at the middle of a year， with no significant difference at one year， two years and three years after the treatment. Three-year survival rate in the treatment group was higher than that in the control group， with significant difference （χ2=3.840，P=0.050）. Conclusion Artificial liver is quite a help to the short-term recovery from chronic hepatitis gravis， with a reliable curative effect， and brings about little effect on long-term development of the liver function. But it can remarkably prolong the long-term survival time of those with chronic hepatitis B gravis.
[Key words] Artificial liver； Chronic hepatitis gravis； Long-term prognosis
临床上，各种原因引起的慢性重型肝炎肝衰竭十分常见，在我国尤以慢性乙型肝炎病毒感染为主，内科综合治疗病死率高达50%～80%[1]。人工肝技术是近年发展起来的肝脏体外支持技术，其原理是通过暂时和部分替代肝脏功能，为肝细胞再生创造条件和赢得时间，促进肝功能自发恢复[2]，目前已成为治疗重型肝炎肝衰竭重要的有效手段之一。研究证实，内科综合治疗+人工肝支持治疗可以明显降低重型肝炎肝衰竭的临床病死率，提高存活率[3]。
目前关于人工肝疗效研究多局限于近期疗效（半年内）的观察，对其远期疗效及对最终预后影响的研究少有报道。为进一步证实人工肝在慢性重型肝炎肝衰竭治疗中的意义，我们进行了这项对照研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择
本研究回顾性分析了我院2001～2006年收治的慢性乙型重型肝炎患者，诊断标准依据2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]。所有病例住院期间肝功能Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级[5]均达到C级，经治疗病情好转后生存期超过半年。其中人工肝治疗组101例，内科治疗组98例，年龄9～65岁。随访终止时间为2009年6月，排除合并失代偿性心肺疾病、原发性肾脏疾病、肝癌等其他系统严重疾病者以及因非慢性肝衰竭死亡的患者。
1.2 治疗方法
根据是否进行人工肝治疗将患者分为人工肝治疗组和内科治疗对照组。两组内科治疗方法基本相同，包括一般支持治疗、保护肝细胞、促进肝细胞再生、抗病毒治疗、防治并发症等。人工肝治疗方法均为血浆置换。
血浆置换：血流量（80～100）mL/min，血浆分离率25%～30%，血浆置换量约为2000mL。本研究中，人工肝治疗组患者101例，经血浆置换治疗1～7次不等，共进行血浆置换治疗227次，平均每例治疗2.2次。
1.3 统计学处理
将患者基线及出院半年、1年、2年、3年时的一般情况、肝功能生化检测、肝脏B超、凝血组合等辅助检查、存亡状态及肝功能CTP分级均输入SPSS11.5统计分析软件包，采用Kaplan-Meier方法进行生存分析，生存率比较采用Log-Rank检验，两组之间构成比的比较采用χ2检验。
2 结果
（1）不同治疗组，肝功能分级的构成比只有半年时差异有统计学意义。鉴于肝功能分级是个有序分类变量，进行秩和检验：χ2=8.358，P=0.015，说明治疗后半年时人工肝治疗组肝功能改善优于内科治疗组。治疗后1、2、3年时的差异均无统计学意义。见表1。
3 讨论
慢性乙型重型肝炎是在慢性乙型肝炎基础上，肝细胞广泛坏死，体内有毒物质大量蓄积，肝脏解毒、合成功能严重障碍，并可引起一系列严重并发症，最终导致肝功能衰竭甚至死亡。血浆置换是目前常用的人工肝支持疗法，疗效确切[6]，其作用在于清除患者血液中的毒性代谢产物和内毒素，改善内环境，同时补充机体所急需的凝血因子、白蛋白、补体、调理素等生物活性物质，促进病情更快恢复。由于目前尚无特效根除乙肝病毒药物，绝大部分慢性乙型重型肝炎患者在临床缓解后仍处于临床进展状态，表现为慢性活动性肝脏炎症反应，甚至直接发展为重型肝炎坏死后肝硬化，部分患者在数年内因慢性肝衰竭死亡。
本文通过对两组病例出院后半年时随访对照发现，人工肝治疗组近期疗效优于内科治疗组，表现在肝功能的快速改善和恢复，与诸多文献报道相符[2，3]。其机制在于人工肝治疗可有效清除体内各种有毒物质，阻止肝细胞大量坏死，促进肝细胞再生，迅速改善肝脏功能。
而通过对患者1～3年随访对照发现，随着随访时间延长，两组病例肝脏功能恢复比例及病情进展无明显差异。随访至1年以上时，各组病例肝功能CTP分级对照显示，肝功能A级者比例相对固定，提示该部分患者病情逐渐稳定，肝功能B级者部分可随时间延长而改善，部分仍可病情进展，肝功能C级者则较难恢复，甚至出现肝功能衰竭死亡。提示人工肝治疗虽能短期内迅速改善肝脏功能，但对远期肝功能演变及病情进展并无明显影响，其远期病情演变与进展并非决定于初次治疗方式。无论采取人工肝治疗与否，治疗有效者只存在近期恢复快慢差别，也证实了慢性重型肝炎近期疗效决定于肝脏储备功能及肝细胞再生能力。部分慢性乙型肝炎患者肝功能虽然得到一定改善（由发病时的C级恢复到B级），但是由于乙肝病毒的存在，肝细胞炎性反应的持续，仍可导致病情反复发作，肝脏功能损伤加重，病情进展甚至死亡。
但通过对患者随访3年内生存率对照发现，两组病例存在明显差异，人工肝治疗组生存率明显高于内科治疗组，提示慢性重型肝炎远期生存率与肝脏功能短期内是否迅速恢复密切相关。考虑人工肝治疗既可迅速阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，短期内稳定肝脏功能，另一方面也能减轻肝脏炎症反应，避免肝脏再损伤，延缓病情进展，提高远期生存率。
总之，人工肝治疗对于促进慢性重型肝炎患者肝功能近期更快更好的恢复疗效确切，对患者远期肝功能演变虽无明显影响，但可阻断或减缓肝细胞持续损伤，促进患者肝功能自发恢复，并能显著提高慢性重型肝炎患者的远期生存率，对于改善患者的最终预后具有积极的意义。
综上，CTP评分判断重型肝炎预后尚有一定缺陷，并存在一定争议，但在一定程度上仍可反映慢性重型肝炎的严重程度，如何准确地进行病情评估和预后预测有待于进一步研究。
[参考文献]
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[4] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案（2000年9月西安）[J]. 中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.
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[6] 段钟平，薛毅珑，韩大康，等. 人工肝支持治疗慢性重型肝炎肝脏功能衰竭的临床初探[J]. 中国血液净化，2000，1（1）：54-58.
（收稿日期：2011-06-22）
