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[摘要] 目的 研究含糖透析液对糖尿病肾病(DN)患者血液透析(HD)中血压和心率变异性(HRV)的影响。方法 选取92例接受HD治疗的DN患者，按透析液是否含糖分为：研究组(含糖透析液) 45例与对照组(不含糖透析液) 47例。比较两组间在透析前、中、后收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均血压(MBP)及血糖(GLU)水平的差异。HRV时域指标(低频谱、高频谱)与频域指标(SDNN、PNN50)的差异。结果 与对照组相比，研究组透析前SP、DP、MBP及GLU无统计学意义（P＞0.05），但透析中、后SP、DP、MBP及GLU较高（P＜0.01）；研究组高频谱与PNN50无统计学意义（P＞0.05），而低频谱与SDNN降低（P＜0.01）。结论 含糖透析液对DN患者HD中血压和HRV影响小，不过度激活交感神经。
[关键词] 含糖透析液；糖尿病肾病；血液透析；心率变异性
[中图分类号]R587.2[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011） 25-31-03
The Influence of Blood Pressure and Heart Rate Variability in Diabetic Nephropathy Patients Received with Glucose Containing Dialysate
REN Ying1 HU Zuoxiang2SHAN Wei1SHAN Caidi1
1.Department of Renal Medicine, Shaoxing Hospital, China Medical University, Shaoxing 312030，China; 2. Department of Renal Medicine, People"s Hospital of Shaoxing , Shaoxing 312000, China
[Abstract] Objective To investigate the influence of glucose containing dialysate(GD) on incidences of blood pressure(BP)and heart rate variability（HRV）in diabetic nephropathy patients（DN）. Methods A total of 92 hemodialysis patients with DN were divided into two groups, research group received with GD, 45 cases, and control group received with non-GD 47 casesaccording to dialysis fluid content. The systolic pressure（SP）, diastolic pressure（DP）, mean blood pressure(MBP) and blood glucose（GLU）at pre-, mid-, pos-themodialysis session were compared between two groups. And HRV time-domain indexs（low frequency, high frequency）and frequency-domain indexs（SDNN、PNN50）were also compared in both groups. Results Compared to control group, the SP, DP, MBP and GLU at prehemodialysis session in research group were no difference （P＞0.05）, and the above indexes at mid- and post-hemodialysis session in research group were lower（P＜0.01）. The high frequency and PNN50 were no difference in both groups（P＞0.05）, and the low frequency and SDNN in research group were lower than those in control group（P＜0.01）. Conclusion The influence of GD on incidences of blood pressure and HRV in DN patients and on inducing hyperactivity of sympathetic nerve system was low.
[Key words] Glucose containing dialysate；Diabetic nephropathy；Hemodialysis；Heart rate variability
临床发现糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者接受血液透析比其他患者血液透析更易发生透析性低血糖和低血压，且两者之间存在互为因果关系，导致糖尿病肾病患者死亡率增高[1]。同时糖尿病肾病患者存在植物神经功能紊乱，尤其是交感神经系统的过度激活是诱发患者猝死的重要原因，其重要的反应指标是心率变异性(heart rate variability，HRV) [2]。目前国内多数透析室使用无糖透析液，易导致低血糖的发生，有研究发现含糖透析液可有效预防透析低血糖的发生，但对透析性低血压以及HRV的影响尚未清楚，故本研究由此切入展开研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1病例选择
2006年1月～2011年1月我科及绍兴市人民医院肾内科92例接受血液透析的DN住院患者为研究对象，所有病例均符合DN诊断标准，其中男69例，女23例，平均年龄(58.6±5.9)岁。纳入标准：①年龄＞18岁；②规律稳定透析3个月以上：③每周透析2～3次，每次4 h透析；④无少尿，血液透析中不需要脱水[3]。排除标准：①患有心律失常、Ⅱ度以上心力衰竭、急性脑血管意外；②心脏瓣膜病或急性冠脉综合征；③严重神经系统、消化系统及呼吸系统疾病；④重度贫血(血红蛋白≤60g/L)；⑤存在现症感染患者。按透析液是否含糖分为两组：研究组，接受含糖透析液45例，其中男34例，女11例，平均年龄（53.8±4.2）岁；对照组，接受不含糖透析液47例，其中男35例，女性12例，平均年龄（62.5±6.2）岁。两组患者的性别、年龄、体重指数、基础疾病无显著性差异（P＞0.05）。
1.2血液透析方法
两组患者均常规接受降糖治疗，透析前避免接受干扰血糖药物及干扰心脏节律性药物，如：口服避孕药、β受体阻滞剂等。对照组应用不含糖透析液(市售南京海波公司配方的无糖透析液)为标准碳酸氢盐溶液（Na+138mmol/L，K+2.0mmol/L，Mg2+0.5mmol/L，Ca2+1.75mmol/L，Cl-109.5 mmol/L，HCO32-2.0 mmol/L）；研究组用含糖透析液，在上述标准碳酸氢盐溶液中加入葡萄糖配制成浓度11.1mmol/L的含糖透析液。两组患者均应用Gambro-AK95/96型透析机，F6型聚砜膜透析器。
1.3血压与血糖监测
两组患者均在透析前、透析中（透析开始后1h、4h）、透析后（透析结束后4h）测量收缩压（SP）、舒张压（DP）、平均血压（MBP）及即时血糖（GLU）值。血压测量使用水银血压计，测量无内瘘侧上肢，保证血压计与心脏同高。GLU检测抽取静脉血为标本，用干化学法检测。每个时间点检测血压、血糖值均为3次，取平均值。
1.4HRV指标监测
采用美国博利屋（Brentwood）公司生产BH-3000t型24h 3导联动态心电图，与血液透析进行同步记录心率。使用HRV分析系统，检测记录HRV的频域指标和时域指标。频域指标为低频谱，即0.04～0.15Hz；高频谱，即0.16～0.40Hz。时域指标为SDNN，即每5分钟正常RR间期标准差的平均值；PNN50，即NN50计数占总RR间期数的百分比。
1.5统计学处理
应用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。数值以均数±标准差（χ±s）表示，计量资料应用组间t 检验，各个时间点的SP、DP、MBP及GLU应用重复测量的方差分析进行统计学比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01表示差异具有明显统计学意义。
2结果
2.1两组血压与血糖数值的比较
从表1中可见两组透析前与透析1h的SP、DP、MBP差异无统计学意义（P＞0.05），但与对照组相比，研究组透析4h与透析后的SP、DP、MBP明显较高（P＜0.05）。两组透析前的GLU无统计学意义（P＞0.05），但在透析1h以后，研究组的GLU明显较对照组高（P＜0.05）。
血液透析过程中，研究组与对照组的SP、DP、MBP都随着透析时间延长而下降，但对照组下降更快，透析4h时SP、DP、MBP、GLU的差别有统计学意义，分别为F=715.24，P=0.034、F=1033.49，P=0.022、F=842.35，P=0.029、F=648.32，P=0.041。
2.2两组HRV指标的比较
从表2中可见，与对照组相比较，研究组的低频谱和SDNN指标明显较低（P＜0.01），表明研究组的交感神经激活水平低于对照组；而高频谱与PNN50指标两组之间无统计学差异（P＞0.05），表明研究组的副交感神经激活水平与对照组相同。
表2两组HRV指标的比较（χ±s）
组别 n 频域指标（ms2）时域指标
低频谱 高频谱 SDNN（ms）PNN50（%）
研究组45 202.8±23.2189.5±16.2 28.6±3.7 9.7±1.6
对照组47 141.2±26.8 174.2±18.6 42.5±6.411.8±2.1
t 2.8921.236 2.7541.384
P0.0036*0.2314 0.0071* 0.1661
注：*与对照组相比具有统计学意义（P＜0.01）
3讨论
据临床研究统计，终末期肾病的病因中糖尿病肾病约占40％，而血液透析是目前最主要的终末期肾病替代治疗手段。因无糖透析液具有细菌不易生长，对血脂代谢影响小等优势，国内多采用无糖透析液对终末期肾病患者进行血液透析[3]。然而糖尿病肾病患者由于肾功能减退，其体内的胰岛素灭活能力减退，出现高胰岛素血症，出现低血糖反应。经研究测算应用无糖透析液，每次血液透析机体会消耗葡萄糖约30g，故采用无糖透析液进行血液透析，过程中极易发生低血糖反应，甚至低血糖昏迷[4]。近年来含糖透析液已在国内外获得越来越多的重视，临床研究认为,含糖透析液可有效提高机体血浆渗透压，维持毛细血管通透性，保证有效血容量，补充透析损失的葡萄糖，减少低血糖反应发生[5，6]。
血液透析患者的主要死亡原因是心血管事件，同时2型糖尿病对心血管事件的发生具有易化作用，因而糖尿病肾病患者血液透析诱发心血管事件而致使死亡的几率很高[7]。多项研究证实血液透析患者存在植物神经功能紊乱，特别是交感神经系统功能亢进，与血液透析患者心血管事件的发生密切相关，而心率变异性（HRV）可有效、无创的评估植物神经功能，反映交感和副交感神经的功能水平以及相互间的平衡，且可以评估患者预后[8]。由于血液透析时会干扰体内的血流动力学，外周血管阻力下降，应激能力降低，会导致患者的血压不稳定，出现一过性低血压，同时血液透析过程中易出现低血糖，极易出现心脑等重要器官缺血，导致不可逆损害[9]。因而HRV和血压变化对于糖尿病肾病患者血液透析的预后判断有重要意义。理想的透析液应能减少透析过程中的血压波动，降低机体的交感神经系统活性。目前含糖透析液对糖尿病肾病患者血液透析中的HRV和血压影响研究尚不充分，因而本研究回顾分析我院既往4年的临床资料以明确。
本研究结果显示含糖透析液在糖尿病肾病患者血液透析过程中血压波动小，未出现一过性低血压，而无糖透析液在透析时间较长时会形成低血压，血压波动较大；且与无糖透析液相比，应用含糖透析液不易产生低血糖反应。HRV频域指标与时域指标分析中显示含糖透析液的低频谱和SDNN指标明显较低，表明研究组的交感神经激活水平低；而高频谱与PNN50指标无差异，表明副交感神经激活水平无明显差别。研究结果显示含糖透析液对糖尿病肾病患者血液透析过程中血压、血糖影响小，且不引起交感神经的过度激活，对患者预后有益。
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（收稿日期：2011-06-03）
