【www.zhangdahai.com--民主生活会发言】
【摘要】 目的 当前对结肠镜检查时所需的异丙酚的血药浓度及其对结肠镜刺激引起的躯体反应和血液动力学反应的作用没有确切的研究。本文调查不同年龄组患者对结肠镜插入的血液动力学反应，分析异丙酚应用于结肠镜检查的安全性及实用性。方法 选择三组进行消化道内镜检查的患者，每组23人，年龄17~49岁(第一组)、50~69岁(第二组)和70~89岁(第三组)，检查前患者血氧饱和度、心率、心律、呼吸、血压均在正常和允许接受检查的范围内，肝功能均为正常。用药至患者无意识，睫毛反射消失后检查开始，后根据手术需要和患者情况追加异丙酚至手术结束。结果 在进行内镜检查时，镇静作用可以使患者能更加耐受检查过程，但也增加了患者心肺疾病的发病风险，尤其是老年患者。结论 给各年龄组患者提供足够的镇静作用的同时，必须选择最佳的异丙酚的目标血药浓度。血氧饱和度处于边缘状态的老年患者用镇静药时，应给予吸氧。
【关键词】异丙酚;最适血药浓度；结肠镜检查
异丙酚(Propofol)化学名称2,6-双(1-甲乙基)苯酚(2,6-Diiso-propylphenol)，化学分子式C12H18O=178．3,是一种惰性的酚衍生物。它是一种起效迅速(约30~50 s),短效的全身静脉麻醉药。静脉注射主要优点是起效快、时效短、苏醒迅速、完全、平稳。临床剂量对呼吸抑制作用轻微，但应注意有时发生短暂的呼吸暂停；对循环功能有一定影响影，血压下降程度与用药量、循环容量及患者本身的心功能有关，机制可能与外周血管阻力下降、心排血量减少、心肌抑制、压力感受器受到抑制有关。外周血管扩张诱发的反射性心动过速较少发生，可能由于迷走神经张力增加的缘故。异丙酚可使颅内压、眼压下降。它对心血管系统和呼吸系统有较为明显的抑制作用，有人认为这种作用与剂量和注药速度有关，用药后出现血压下降、呼吸节律改变和心律失常。因此，必须确定异丙酚狭窄的治疗剂量范围，并细心维持。与人工控制输注方式相比，目标控制输注方式(TCI)在维持异丙酚狭窄的治疗剂量范围方面有理论上的优势，我们采用目标控制输注方式获得异丙酚稳定的血药浓度，来计算每对预期值和测量值的预期误差和绝对预期误差。
1 材料与方法
结肠镜是检查结肠大肠病变，X光检查有息肉、溃疡、肿瘤，以及有不能确诊的可疑病变；原因不明的便血，慢性腹泻，以及疑有下消化道恶性病变者；慢性非特异性溃疡，慢性结肠炎溃疡；用结肠镜治疗结肠息肉及消化道出血等情况，需要做纤维结肠镜检查。本文69例结肠镜检查中均采用异丙酚静脉注射麻醉。注射后98% 与血浆蛋白结合，以2．5 mg/kg 给药，2 min达峰值，维持时间约10 min左右。其迅速代谢，血内浓度的下降可用三室开放模型描绘。分布相迅速，t
1/2α为1．8~8．3 min，清除半衰期t1/2β为60~180 min。清除率是1．5~2 L/min 。由中央室向外周分布很快。 清醒的血药浓度为0．8 μg/ml。异丙酚通过肝脏代谢成无活性的葡萄糖醛酸化合物和硫酸轭合物由尿中排泄，5 d内88% 从肾脏排除。其中0．3% 以原型排出，2%从粪便排出。
本研究选择三组进行消化道内镜检查的患者，每组23例，年龄17~49岁(第一组)、50~69岁(第二组)和70~89岁(第三组)，在患者的左肘前静脉置入静脉套管用于输注异丙酚。同时置入一根半径规格为22号的导管用于采集血样。监测血压(每间隔1 min)、心率、心电图和脉搏血氧。各组患者均随机接受已预先确定好目标浓度(0．25～4．0 μg/ml)的异丙酚。这些目标浓度值是依据我们先前应用异丙酚Cp50值的经验选择的。为保证血浆浓度和效应区浓度之间的平衡，在口头命令和插入内镜前，维持预先确定的目标浓度15 min。开始注射后10 min和14 min分别采血样检查异丙酚血药浓度。只有彼此浓度在±30%以内的配对样本才进行统计学分析。
在预先确定的异丙酚血药浓度(通过TCI装置)的15 min平衡期过后，口头命令患者睁开眼睛1～2次。发出口头命令后1 min，医生用内镜对患者进行结肠镜检查。记录患者的躯体反应，如果患者出现头部或四肢有目的的较大动作，则归为阳性反应。同时记录患者对口头命令和结肠镜插入的反应以获得Cp50值。按上述标准，将每个患者对口头命令和插入内镜时的反应分为“有反应”或“无反应”。收集所有患者的数据建立数据库。我们只需用在相应的预先确定的异丙酚浓度下的患者反应数据就可以确定Cp50值。反应-无反应数据是重叠的，与异丙酚浓度的关系如下列等式所示：
无反应几率=Cpγ/(Cp50γ+ Cpγ)
Cp是检测的异丙酚血药浓度，Cp50是无反应概率为50%时的异丙酚的血药浓度，γ是无穷小的幂函数，决定概率与浓度曲线的斜率。用逻辑回归方法(Microsoft Excel 8．0;Microsoft Co.,Seattle,WA)计算Cp50Is、Cp50endo和Cp50 gag。为调查年龄增长与Cp50值的关系，用以下公式计算50%的患者对口头命令或插入结肠镜无反应时的异丙酚浓度(与年龄相关的)：Cp50=a+b・年龄
如果每组中不同反应间的Cp50均数存在差异有统计学意义(P50Is的计算方法为Cp50Is=2．95-0．021・年龄，Cp50endo的计算方法为Cp50endo=3．74-0．026・年龄。第一组和第二组患者的Cp50endo值显著高于他们的Cp50Is值(P50Is和Cp50endo值相近。第一组、第二组和第三组患者中，在异丙酚Cp50endo浓度下对口头命令无反应的几率百分比分别为99%、93%和73%，即抑制躯体反应的异丙酚浓度导致第一组和第二组几乎所有患者意识丧失。随剂量增加，异丙酚的镇静作用增加，同时SBP在插入结肠镜前就有降低。插入时的SBP反应随异丙酚血药浓度的增加而降低。年龄超过70岁的患者在异丙酚Cp50endo浓度下的SBP反应是36．9 mm Hg，显著高于年轻患者的21．4 mm Hg。结肠镜插入时引起的心率反应很小。
3 讨论
随年龄增加，异丙酚Cp50Is值和Cp50endo值显著降低。抑制年轻患者和中年患者对结肠镜插入的躯体反应，异丙酚的血药浓度应比Cp50Is值更高。在老年患者中，异丙酚的血药浓度为Cp50Is就足以抑制结肠镜插入时的躯体反应了。结肠镜插入时的SBP反应随异丙酚血药浓度的增高而降低。老年患者的SBP反应高于年轻患者和中年患者。在进行结肠镜检查调整异丙酚浓度时，同时考虑它的镇静作用和对心肺功能的影响是非常有必要的。本文的研究结果可以使内镜医师信心十足地选择异丙酚的目标血药浓度，给各年龄组患者提供足够的镇静作用的同时，使高血压或低血压风险降到最低。
参考文献
1 Patterson KW,Casey PB,Murray JP,O’Boyle CA,Cunningham AJ:Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy:Comparison with midazolam.Br J Anaesth,1991,67:108-111.
2 Donnelly MB,Scott WA,Daly DS:Sedation for upper gastrointes-tinal endoscopy:A comparison of alfentanil-midazolam and meperi-dine-diazepam.Can J Anaesth,1994,41:1161-1165.
3 陆爱武，马珏，赵国栋.异丙酚复合阿托品在门诊肠镜检查手术麻醉中的应用.实用医学杂志，2002，18(4):370-371.
