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【摘要】 目的 观察尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床有效性及安全性。方法 应用大剂量尿激酶超早期(发病6 h内)静脉溶栓治疗急性脑梗死23例，于溶栓前及溶栓后2 h、24 h、1个月进行神经功能缺损评分，同时观察脑内及其他系统有无出血并发症。结果 溶栓后2 h瘫痪肢体肌力提高3级4例，2级8例，1级7例，无变化4例，其中4例24 h内临床症状反复；1个月时，发病4 h内溶栓组与4 h～6 h内溶栓组相比，神经功能缺损评分值(ESS)升高更明显， 前者(P［1］。既往有高血压14例，糖尿病1例。但有以下情况之一为溶栓禁忌证，即不入选：①活动性内出血和已知出血倾向；②有脑出血史，近6个月有脑梗死史及颅内、脊柱手术或外伤史；③近半年内有活动性消化性溃疡或胃肠出血；④严重心、肝、肾功能不全；⑤正在使用抗凝药；⑥未控制的高血压，收缩压(SP)超过26．7kPa，或舒张压(DP)超过14．7 kPa。此外溶栓治疗之前瘫痪肢体肌力已出现改善亦不入选。�
1．2 给药方法 尿激酶(广东产)100～200万U，溶栓开始5～10 min内静脉推注或快速静脉滴注25～50万U，余剂量于1 h内滴完，用药时间在发病4 h以内10例，4～6 h 13例。24 h后口服阿司匹林，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，1次/d。�
2．3 临床疗效评定 按欧洲脑卒中临床神经功能损评分标准(the europen stroke scale，ESS)分别于溶栓前及溶栓后2 h、1 d、3 d、7 d、14 d、1个月记录神经功能缺损分数，同时观察皮肤、黏膜、消化道，泌尿道和脑有无出血并发症及其他不良反应，1周内复查脑CT。�
2．4 统计学处理 计量资料均数±标准差(x±s)表示，两组之间均值比较用t检验。�
2 结果�
2．1 肢体肌力提高情况 本组23例急性脑便少E静脉溶栓患者中，溶栓后2 h瘫痪肢体肌力提高3级4例，2级8例，1级7例，无变化4例，具中有4例24 h内临床症状有反复，复查脑CT排除了脑出血。�
3．2 神经功能缺损评分比较 见表1。
3．3 脑CT检查结果 23例病人溶栓前行脑CT检查均未发现与神经功能缺损相对应的低密度改变，溶栓后3～7 d复查，末见异常2例，小梗死灶16例，多发性脑梗死3例，大面积脑梗死2例，其中l例梗死灶内有少许点片状出血。
23例中有3例于溶栓结束后出现轻微齿酿出血(尿激酶超过150万U)，1例复查脑CT发现出血性脑梗死，但患者病情较稳定，l个月后神经功能缺损评分由入院时12分升至52分，其他病人未发现颅内出血和其他部位出血及寒战、过敏等不良反应，复查出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间及活动度，血、尿常规、肝、肾功能均在正常范围。�
4 讨论
急性脑血管病是一种严重危害人类健康的常见病，病死率及致残率高。研究表明，临床上大多数脑梗死是由于粥样硬化的脑动脉内血栓形成所致。目前人们也越来越认识到缺血性恼卒中是“脑病发作”，与心肌梗死相似，最好能在6 h或更短的时间内进行积极治疗［2，3］。脑动脉一旦闭塞，缺血中心的神经元数分钟内发生不可逆的坏死，而围绕在其周围的脑组织缺血半暗带，虽然生理电活动已终止，但一定时间内仍保持正常的离子平衡和结构上的完整性，若及时恢复血供，仍能恢复其生物活性。因此早期溶栓再通闭塞的血管，可以挽救缺血半暗带脑组织，缩小梗死面积，部分病人甚至可以在短时间内完全恢复。
本组结果显示：①急性脑梗死早期越早应用大剂量尿激酶静脉溶栓治疗疗效越好；从本组的研究结果表明急性脑梗死发病后4 h内开始尿激酶溶栓其效果较发病4～6 h溶栓好；根据动物模型研究结果表明有效的“治疗时窗”为3～4 h，目前大多数临床治疗时窗定在6～8 h，在此时间内实施有效治疗受损脑组织尚可获得救治［4］；国内有学者报道［5］，部分病人发病12 h后溶栓治疗有效，但我们认为大剂量尿激酶静脉溶栓治疗时间越早开始越好，目前国内要在4 h内开始治疗在临床上尚有一定的困难，但最好不要迟于发病后6 h；②各家报道尿激酶的用量相差很大，大致可以分为两种剂量范围，小剂量(尿激酶10～25万U/次)及大剂量(尿激酶100～150万U/次)，本组绝大多数病人尿激酶用量为100～150万U，疗效较确切，剂量过大并发出血的危险性增加，本组有3例尿激酶超过150万U，于溶栓结束后出现轻微齿酿出血，1例复查脑CT发现出血性脑梗死；临床上我们还发现溶栓治疗再通脑血管的有效剂量存在较大的个体差异，用药剂量应视病人的具体情况而定，本组有4例24 h后临床症状出现反复，复查CT排除了脑出血，分析其原因可能有：①缺血再灌注损害，动物实验及临床观察发现溶栓后血管再通可以引起大量自由基产生，加重脑组织损伤，故溶栓同时应及时应用脑细胞保护药；②脑血管的再闭塞，由于尿激酶的半衰期短，仅为16 min，溶栓的同时会伴有机体凝血活性的增加［6，7］，为此溶栓结束后需进行抗凝治疗。
尿激酶溶栓治疗急性脑梗死比较安全，本组无1例因溶栓并发症而死亡，我们的经验:①严格掌握适应症，无出血倾向，无严重心、肝、肾功能不全，血压不高或已控制，发病在6 h以内；但如超早期脑CT扫描显示一侧脑沟及侧裂变窄，有脑水肿征象，提示该病人梗死面积大，侧支循环差，溶栓易致脑出血死亡，这些病人即使发病时间不足6 h，也不主张静脉溶栓；②溶栓前注意控制血压，尽管用溶栓药治疗急性脑梗死时，高血压与颅内出血的关系并非十分明确，但凡收缩压超过26．7 kPa；或舒张压超过14．7 kPa者，均应在控制血压的情况下才能溶栓；③剂量，溶栓药剂量越大，出血发生率越高，本组结果显示尿激酶剂量在100～150万U是比较安全。
总之，用大剂量尿激酶超早期溶栓治疗急性脑梗死能取得较好效果，溶栓开始治疗时间越早，疗效越好，但要严格掌握适应症；在溶栓过程中还要严密监护，要警惕个别患者在溶栓治疗时全身大出血的危险。
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