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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗急性胆囊炎的可行性及疗效。方法 1999年12月至2007年5月行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎268例。结果 完成腹腔镜胆囊切除术255例(95．15%)中转开腹13例(4．85%)，胆管损伤1例，出血1例。术后随访170例，时间1个月至2年，无严重并发症。结论 LC治疗急性胆囊炎安全可行，疗效明确。
【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术
1 临床资料与方法
1．1 一般资料 本组268例，男98例，女170例。年龄37～84岁，平均48岁。急性结石性胆囊炎250例，非结石性胆囊炎18例。有下腹部手术史65例，合并高血压、糖尿病、冠心病等一种或多种内科疾病40例。发病距手术时间≤24 h 40例，24～48 h 86例，48～72 h 110例，>72 h 32例。均有右上腹或剑突下疼痛，伴发热124例，均有右上腹压痛，Murphy征阳性，50例右上腹肌紧张。实验室检查白细胞计数9 /L 26例，(10～20)×109/L 212例，>20×109/L 30例。B超均提示胆囊体积增大，壁厚4～13 mm,壁厚>5 mm,呈“双边征”或“多边征”112例，胆囊周围积液79例，术前B超检查胆总管宽度均[1]。随着LC手术数量的增多和手术经验的积累，其适应症也不断扩大，LC正逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式，成功实施急诊LC较开腹手术使患者受益更多。
3．1 手术时机的选择 关于急性胆囊炎LC患者的选择，我们一般选择急性胆囊炎发作≤72 h，病程>72 h，经过正规抗生素治疗，患者症状趋于控制，病程≤1周的，病程>1周的未经任何治疗或高度怀疑胆囊坏疽或穿孔的，应慎重选择腹腔镜手术。
3．2 手术操作技巧 ①急性胆囊炎时胆囊体积明显增大，张力大，抓钳难以抓持，胆囊体积大，影响对Calot三角区观察，影响操作，首先行胆囊底部穿刺抽出胆汁减压，既可以减小胆囊的张力便于抓持，又可以使胆囊体积缩小，扩大术野范围;②对胆囊与周围疏松之粘连，可用冲洗器钝性分离，对较致密之粘连，可用电钩或超声刀分离;③显露胆囊壶腹后，用电凝钩切开胆囊三角区腹膜，用冲洗器顺胆囊管胆囊动脉之方向边刮边吸做钝性分离;急性胆囊炎时，胆囊三角区组织明显水肿，充血，局部毛细血管扩张，渗血较多，视野不清，电凝效果差，易产生副损伤，应用冲洗器小负压吸引，边刮边吸，钝性分离，可及时吸出创面渗血及脱落的脂肪组织，保持干净的术野，使胆囊三角区管道接近骨骼化，因三角区水肿，胆总管行经显露不清，不必过分强调“三管一壶腹”的解剖结构，只要充分显露壶腹与胆囊管交界，松开牵引胆囊之抓钳，确认管道进入胆囊后可上钛夹，由于胆囊管较脆，近端上第1枚钛夹时力度要适当，防止切割胆囊管，第2枚钛夹较第1枚力度稍大，防止钛夹滑落，如遇胆囊管较宽大，可用梯形施夹或用丝线结扎，如胆囊管较短，远端可不必上钛夹，直接切断;对于粘连严重，不能明辩胆囊壶腹与胆囊管，胆囊管与胆总管之解剖关系者，采用逆行切除，从胆囊底部开始解剖，分离至胆囊管后，确认胆管进入胆囊后方可施夹切断;④胆囊管胆囊动脉切断后，牵引胆囊，使它有适当张力，分离胆囊与肝脏之间水肿的结缔组织，遇不易推开之条索状结构时，较细的用电凝直接切断，较粗的上钛夹后切断，小的渗血，不必处理，手术结束后大多可自行停止;术中应用冲洗器分离时，一定要紧贴胆囊壶腹和胆囊壁进行，宁浅勿深，一定要遵循“宁伤胆，勿伤肝”的原则，力度要适当，避免粗暴分离产生副损伤;⑤对于胆囊壁各层明显粘连，不能用冲洗器分开，用电凝钩也不易分开的，采用胆囊大部切除术;取出结石，吸净胆汁，贴近肝脏沿胆囊壁切除胆囊大部，保留胆囊后壁，残留黏膜充分电凝烧灼[2];⑥胆囊取出后用生理盐水反复冲洗胆囊床、温氏孔及肝周，对胆囊床遗留的渗血用电凝止血;冲洗后，用一白色无菌纱条常规蘸拭胆囊管残端处，观察有无胆汁染色;⑦常规温氏孔放置引流管，由右腋前线穿刺孔引出;急性胆囊炎时，胆囊床毛细血管扩张，胆囊管水肿，钛夹易松动，常规放置引流管是必要时，术后放置24～72 h，观察引流物量及性质，可以了解术后有无胆漏及出血发生。
3．3 正确把握中转开腹时机 随着急性胆囊炎LC的开展，其成功率逐渐提高，但LC并不能充分代替传统的开腹手术，中转开腹并不意味手术失败，对于粘连明显，不能确认胆囊管、胆囊动脉、胆囊管解剖关系或Mirizzi综合征，术中难以控制出血，或怀疑有胆管损伤，应立即中转开腹。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社，1994：89-91.
2 张阳德，李坚，李年丰，等.腹腔镜胆囊大部切除术32例应用.中国内镜杂志，2004，10(1)：1-2.
