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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下子宫切除4种术式的临床效果及价值。方法 对521例腹腔镜子宫切除术进行回顾性分析，其中腹腔镜鞘膜内子宫切除术(CISH)147例，腹腔镜次全子宫切除术(LSH)24例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)315例，腹腔镜全子宫切除术(TLH)45例，比较 4种子宫切除术式的手术时间，出血量，术后恢复的情况。结果 去除宫颈的两种术式(LAVH、TLH)手术时间明显多于保留宫颈的两种术式(CISH、LSH)；术中出血LSH组最少，LAVH组最多，各组间比较差异均有显著性；术后恢复4种术式均良好。结论 腹腔镜子宫切除术4种术式都是安全可行的，应根据患者的具体病况等选择恰当的手术方式。
【关键词】腹腔镜；子宫切除术
我院自2001年7月至2006年12月共实施腹腔镜子宫切除术521例，其中腹腔镜鞘膜内子宫切除术 (classic intrafascial supracervical hysterectomy，CISH)147例，腹腔镜次全子宫切除术(laparoscopic supracervical hysterectomy，LSH)24例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)315例，腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy，TLH)45例，临床效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 521例患者均已婚已育，无生育要求，有腹部手术史128例。所有患者术前常规进行全身检查、妇科检查、宫颈细胞学检查，有不规则阴道出血者，术前分段诊断性刮宫，排除子宫恶性病变，术后病理诊断与术前基本一致。术前诊断子宫肌瘤251例，子宫腺肌症89例，盆腔子宫内膜异位症27例，功能失调性子宫出血44例，合并有卵巢肿瘤12例。妇科检查子宫正常大小29例，增大如孕6～7周55例，孕8～10周284例，孕11～13周138例，孕14～16周15例。4种术式中，平均年龄CISH组 (41．87±3．27)岁，36～45岁；LSH组(38．25±2．63)岁，33～42岁；LAVH组(48．23±3．35)岁，44～71岁；TLH组(48．21±2．71)岁，42～55岁。
1．2 手术方法 手术器械采用德国蛇牌腹腔镜系统，美国强生公司超声刀，英国佳乐公司PK刀。采用气管插管全身麻醉及连续心电监护。切开脐孔上缘10 mm刺入气腹针，形成气腹，气压达12～14 mm Hg，置入10 mm Trocar，放入腹腔镜 ；在左右下腹相当于麦氏点处作第2、 3穿刺点分别置入5、10 mm Trocar。超声刀或PK刀切断圆韧带，输卵管峡部，卵巢固有韧带(如行附件切除则切断骨盆漏斗韧带)，剪开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱，分离宫旁组织。
1．2．1 CISH组 放入套扎线圈于宫颈上段，根据宫颈大小，选择宫颈旋切器，经阴道旋切宫颈及宫腔内膜，然后抽出旋切器及旋切组织，收紧套扎线圈。扩大右下腹穿刺孔，置入子宫切割器旋切并取出子宫，加固套扎宫颈残端及子宫血管1次。缝合盆腔腹膜包埋手术创面，经阴道环形缝合宫颈外鞘2针。
1．2．2 LSH组 双极电凝或PK刀凝固双侧子宫血管，放入套扎线圈套扎子宫峡部及子宫血管，扩大左下腹穿刺孔，置入子宫切割器旋切并取出子宫体，加固套扎1次，缝合盆腔腹膜包埋手术创面。
1．2．3 LAVH组 电钩切开阴道穹隆部转阴道操作，在膀胱沟稍下方环形切开阴道黏膜，将膀胱与宫颈分开，分离子宫后壁阴道黏膜。逐一钳夹，切断，缝扎双侧主韧带、骶韧带及子宫血管，取出子宫。关闭盆腔腹膜，两侧骶主韧带残端留线对扎，缝合阴道壁。镜下缝合盆腔腹膜，冲洗盆腔，检查手术野有无出血。
1．2．4 TLH组 双极电凝或PK刀凝固双侧子宫血管，紧贴宫颈缝扎子宫血管，每侧各1针，用超声刀或PK刀切断。切断双侧骶韧带，切断双侧主韧带至宫颈外口，从阴道用环钳纱布将穹隆部顶起，电钩切开阴道穹隆部，用超声刀沿着宫颈外口环行切除子宫，经阴道取出子宫。重新充气后，镜下间断褥式缝合阴道残端，缝合盆腔腹膜包埋手术创面。
1．3 统计学处理 采用 t检验。
2 结果
2．1 术中情况 手术时间，术中出血量，中转开腹及术中损伤情况,见表1。
从表1可见，手术时间LSH组最短，TLH组最长；LAVH、TLH手术时间明显多于保留宫颈的CISH、LSH术式(P0．05)。
2．2 术后情况 术后平均体温，肛门恢复排气时间，住院天数及并发症情况。见表2。
从表 2可见,4种术式术后平均体温，术后肛门排气时间及住院天数差异无统计学意义(P>0．05)。术后并发症发生率CISH组最高，与其他3组比较差异有统计学意义(P[1]。本组资料中转开腹4例，其中因盆腔严重粘连而中转开腹3例。笔者认为腹腔镜手术受到术野的限制，无法替代手术医师双手探查的感知，严重的盆腹腔粘连在腹壁穿刺时就承担了巨大的风险，当遇到子宫内膜异位症或曾有盆腹部手术史导致盆腔粘连严重，影响视野暴露及镜下操作者，及时中转开腹手术是明智的选择[2]。故合理选择适应症是腹腔镜子宫切除手术成功的关键。
3．2 手术术式的选择 LSH保留了正常的子宫颈组织，保持了盆底的支托力和维持正常性功能，对年龄[3]。CISH采用鞘内切除宫颈的方法，在保留子宫颈的同时，去除子宫颈管移行上皮，保留了盆底支撑组织及阴道的完整性，同时切除了宫颈癌的好发部位，降低了宫颈残端癌发生的可能[4]。术后对性功能、膀胱直肠功能的影响不大，对年龄[5,6]，是目前被采用较多的术式。TLH是指在腹腔镜下游离全子宫并在镜下缝合阴道壁，与LAVH相比，其优势在于避免了阴道操作而减少感染。但TLH完全镜下操作，技术难度大，故耗时较多，对术者腹腔镜下操作水平要求较高，是各种腹腔镜子宫切除手术中难度最大的一种术式。对年龄≥50岁中度或重度宫颈糜烂患者，可选择 LAVH或TLH。腹腔镜子宫切除术4种术式都是安全可行的，应根据患者的具体病况等选择恰当的手术方式。
3．3 手术并发症的预防 子宫切除术是腹腔镜的基本手术，也是腹腔镜手术并发症较高的术式。Harkki-Siren P[7]等报道，腹腔镜子宫切除术的并发症明显高于其他腹腔镜手术，占并发症总数的74．6％。本资料共发生并发症5例，发生率为0．9%。其中LAVH组发生术中膀胱损伤1例，术后腹壁疝1例；CISH组发生宫颈残端潴留囊肿2例，阴道残端出血2例。多发生于开展腹腔镜手术初期。手术安全性取决于手术指征的掌握和术者腹腔镜手术经验的积累，因此开展腹腔镜必须循序渐进，从简单到复杂，谨慎操作，最大限度减少并发症的发生。本资料严重并发症为膀胱损伤，患者子宫肌瘤合并阴道前壁膨出，分离膀胱阴道壁时损伤膀胱，术中修补膀胱并造瘘，术后愈合良好。术中发现血尿、尿袋充气或膀胱区血肿，应高度怀疑膀胱损伤，可在腹腔镜下膀胱内灌注美蓝液，观察盆腔有无美蓝溢出，或行膀胱镜检查，大穿孔应立即镜下修补。另1例患者子宫肌瘤合并糖尿病，腹壁组织松弛，术中3个穿刺孔套管周围均漏气，术后左下腹5 mm穿刺孔处发生腹壁疝，转外科行疝修补术后愈合良好。对于肥胖、腹壁组织松弛的患者，一定要注意腹壁穿刺孔的全层缝合，避免术后发生腹壁切口疝。本资料CISH并发症发生率2．72％，宫颈残端潴留囊肿和阴道出血是CISH术后常见的并发症。由于颈管旋切后鞘内小动脉裸露，缝扎部位与套扎线之间有一定空隙，难以压迫导致出血。术时应在阴道内尽可能上推宫颈，低位套扎，选择合适的旋切器旋切，既要避免旋切过多造成膀胱直肠损伤，又要防止旋切过少套扎不紧出血，应对宫颈残端血管电凝夹闭。LAVH手术时子宫动静脉不强求在腹腔镜下处理，可视术中的情况而定，以手术容易操作为原则，如子宫较大可先行肌瘤剥出，或先套扎宫颈峡部旋切部分宫体再从阴道取I叶J。本组资料中TLH手术难度最大，但无并发症发生，不仅是因为镜下操作技术的不断熟练，而且与使用先进的器械有密不可分的关系。超声刀和PK刀都同时具有分离、凝固和切割的作用，PK刀又具备良好的凝血特点，为手术成功起到了关键的作用。腹腔镜手术的成功不仅要求术者技术水平高，而且必须依靠特殊的设备和器械，否则可能发生严重并发症。
随着手术器械设备的不断完善，手术操作技巧的不断提高，妇科腹腔镜手术将会逐渐取代传统开腹手术成为妇科医师常用术式，而根据不同的病情选择适合的手术术式可大大减少并发症的发生，提高手术安全性。
参考文献
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