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【摘要】 目的：探讨陈旧性肛裂的简便有效疗法。方法：回顾性总结采用侧位内括约肌切断治疗陈旧性肛裂89例，结果全部治愈。获得随访45例，术后9年复发1例，再次行侧位内括约肌切断治愈。结论：侧位内括约肌切断术是陈旧性肛裂简便有效的手术方法。
【关键词】 陈旧性肛裂；侧位内括约肌切断术
陈旧性肛裂是肛肠科常见病之一，它的发生是在长期的多种病因积累的基础上造成的，如肛管后壁易于损伤、血液供应障碍、皮肤弹性的降低、内括约肌适应性降低、肛损伤等。1991年以来，我们采用侧位内括约肌切断治疗陈旧性肛裂189例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组189例, 按《肛肠科常见病症诊断与疗效标准》诊断为陈旧性肛裂。其中，男52例，女137例；年龄18～50岁；病史6个月～25年。肛裂部位：后正中位73例，前正中位35例，前后正中位均有45例，其他部位36例；并发哨兵痔161例，肛乳头肥大159例，皮下瘘51例，肛隐窝炎87例，肛周湿疹39例。
1.2 治疗方法 术前开塞露灌肠。取左侧卧位,双下肢曲屈弯腰，使肛门充分暴露。采用骶管麻醉或肛周四点局部麻醉，麻醉满意后, 于5点或7点位距肛缘1～1.5cm处作1.0cm左右的放射状切口，深达皮下；用蚊式弯钳沿切口向上，在肛管皮下分离至齿线，然后将钳退至皮下于内外括约肌间沟向内上方剥离内括约肌下缘；左手食指伸入肛门至齿线处，将弯钳面向肠腔使钳尖和齿线处的食指尖相触，把内括约肌向下钩出切口外切断之，内括约肌回缩,切口缝合1针。对痔、肥大肛乳头及皮下瘘等一并处理，并对肛裂创面清刮,分离肛管皮肤与内括约肌之间的粘连，使之变成新鲜创面，以利于肛裂创面的充分引流与愈合。最后双手食指、中指伸入肛内，手腕相交，缓慢而持续用力扩肛，时间不少于5min，以使括约肌切断处充分地分离松驰。术后控制排便12～24h，5d拆除切口缝线。
2 治疗结果
本组189例全部治愈，治愈时间1～2周。获得随访75例，随访1～16年；其中术后9年复发1例，再次行侧位内括约肌切断治愈；其余74例症状体征完全消失，无复发。
3 讨论
肛裂发生和长期不愈的主要原因多认为是肛管皮肤机械损伤继发感染、炎性分泌物刺激、内括约肌痉挛及局部血液供应不足[1]；现代概念认为肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发肛管后供血不足[2]，日久难以愈合而成溃疡肛裂创面，反复被撕裂可使肛管皮下与内括约肌表面纤维组织增生，产生环形狭窄，进而使相邻的内括约肌痉挛，引起持久性疼痛。可以看出，内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是结果；因此，缓解内括约肌痉挛,改善局部血液供应,促使肛裂创面愈合是治疗本病的基本原则，即切断内括约肌治疗肛裂是治本之道[3]。
内括约肌切断有侧位和后位两种术式，后者最明显的缺点一是肛管皮肤缺损愈合困难，需长达6～7周，二是最终愈合后手术部位可继发形成一“钥匙孔”形的肛管变形，妨碍肛管闭合[4]。侧位内括约肌侧切断则可避免这些可能发生的并发症，而成为肛肠科医生治疗肛裂的主要选择。
陈旧性肛裂的手术效果取决于术者的精细操作。(1)采用侧位手术，目的是减轻后正中位(Minor三角)最大创伤，尽量避开该部位的乏血管区，避免了后位供血不良，愈合迟缓，以及后位手术形成锁孔样畸形的弊端。(2)在直视下挑出内括约肌切断，既解除了内括约肌的痉挛，又保证了术后肛门括约肌功能的完整性。需要指出的是，初学者术中易误将外括约肌皮下部当作内括约肌切断或是内括约肌切断不全，从而造成手术失败。因此要仔细辨认找到内括约肌，如果止血钳尖和食指尖相触向外钩出的是一红色的肌纤维带，则是外括约肌，内括约肌是没有纹理的乳白色带子。如将外括约肌皮下部、浅层一次切开，不会造成肛门失禁，但不可切断外括约肌深层。(3)切口缝合1针，既封闭创口减少了被污染感染的机会，又缩短了局部愈合时间。(4) 肛裂创面搔刮，清除了增生的纤维组织，松解了肛管皮肤与内括约肌之间的粘连，保证了创面引流通畅，优化了肉芽生长环境，有利于肛裂溃疡愈合。(5)术后指法扩肛，可将手术中未分离彻底的病理性纤维组织断离，保证了手术效果，同时使内括约肌充分松弛，提高了远期疗效。
近来，有学者观察到肛肠病的过度治疗问题[3]，对肛裂挂线疗法、裂口缝合以及肛裂后方切开向上越过齿线、侧方内括约肌两处切断等提出批评。我们体会，侧位内括约肌切断既有效解除了内括约肌痉挛，又保证了术后肛门括约肌功能的完整性，且具有操作简便、微创、微痛、速愈、安全、效果确切等优点，是目前治疗陈旧性肛裂的成熟术式，没有必要对陈旧性肛裂进行不必要的过度治疗。
参考文献
[1] 李雨农.中华肛肠病学.重庆:科学技术文献出版社重庆分社,1990:418.
[2] 张东铭.肛裂的现代概念.大肠肛门病外科杂志,2001,7(4):3.
[3] 高彦明,张庆儒.常见肛肠病的过度治疗问题.中国肛肠病杂志,2006,26(11):53.
[4] 胡伯虎,李宁汉.实用痔瘘学.北京:北京科学技术出版社,1991.333～334.
