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【摘要】对2007年4月一2008年4月南京军区总医院心内科200例永久性人工心脏起搏器植入术后患者及家属对术后并发症及预后防护需求调查,结果显示100%的患者将术后并发症及预后防护并为最关心的问题。针对上述调查结果讨论分析,列举了相应的预后防护措施,此举将起到提高患者术后生活质量,提高护理质量的作用。
【关键词】起搏器;并发症;预后防护
【中图分类号】R654 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0061-02
永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。但起搏器的安置可能会导致患者出现某些不适症状或使用不当时出现某些故障,这是患者及家庭最担心又最缺乏的。因此为了提高患者及家庭的防护能力延长起搏器的寿命,发挥最大的功能,并且保证手术的顺利实施。我科在2007年4月～2008年4月对植入永久性人工起搏器的200例患者及家属进行了健康需求调查,现报告如下。
1 一般资料
本组200例,男156例。女44例,年龄37～93岁,平均年龄(73±6)岁。文化程度:大专以上63例、高中40例、初中74例、小学20例、文盲3例。自拟健康教育需求表,内容包括:①最需要起搏器的常见并发症;②最需要起搏器植入术后家庭防护;③前两者均为最需要。有责任护士将问卷发放给病人并向其讲明每项内容及填写方法,卧床或书写困难的病人有护士或家属代其填写,然后当场收回。将问卷集进行统计分析。经过一年的统计分析,结果显示所有的病人均选择第3表示两者都是出院后所需要的。
2 起搏器常见并发症
2.1 心律失常:可发生在安装起搏器的任何时期,特别是早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。其中,日常生活中起搏器受外界电磁场干扰也会引起心房或心室触发型起搏器误被外界信号触发而引起室性或房性心律失常。
2.2 起搏器阈值增高:安装起搏器术后1～2周阈值可增高2～3倍,一月后可稳定在初始阈值的2倍,即生理阈值升高。这是由于电极心内膜接触点炎症水肿所致。若6周后,未恢复正常起搏应更换电极位置,多因局部心肌纤维化所致。
2.3 电极移位及导线断裂:为术后常见并发症,导致间歇起搏或起搏完全失效,多发生于一周内。原因有右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后为起搏失效。此外,由于上肢经常做规则摆动(如某种锻炼)在锁骨下及第一肋处常可引起导线断裂及绝缘层破损,以至产生局部肌肉因漏电而抽动,甚至完全起搏失效。
2.4 感染及皮肤坏死:局部感染可因埋藏囊腔积血、炎症感染或脓肿形成等。出现积血时应在无菌操作下抽出积血必要时切开引流并且重新缝合起搏手术伤口,而一旦化脓必须重新改变位置埋藏新的起搏系统。全身感染较少见,但由于心腔内电极易损伤心内膜,故可能引起严重的感染性心内膜炎。皮肤坏死多发生于消瘦的病人,因皮下囊袋或皮下隧道过浅,皮下囊袋张力扩大,易引起局部皮肤缺血坏死,皮肤坏死亦可因外伤引起。一旦出现皮肤坏死应立即作坏死切除,以免引起继发感染。
2.5 起搏系统故障:起搏线路不良、电池不足、连接故障、绝缘损害、电极移位及患者本身心脏低信号、高阈值均可引起起搏失效或心律失常。而起搏器本身常见的系统故障有:脉冲发放故障(指脉冲不规则)、无脉冲脉冲夺获障碍(指有脉冲但不能夺获心脏感知功能障碍,起搏器不能感知自身心律,出现竞争心律,称感知不良)和起搏频率奔放(由于电子元件失效或电池耗竭,线路不稳,使起搏频率骤增而引起加速型心动过速甚至心室颤动,需紧急处理)。
2.6 心功能减退:如果患者原来就患有缺血性心脏病、心肌病,心功能比较差,这些疾病并不随着安装起搏器而消失,反而有进一步加重的可能。安置起搏器虽然解决了患者心脏传导上的问题,但它毕竟不同于正常生理状态下的心脏兴奋收缩,因而会导致心功能减退。
2.7 人工心脏起搏器综合征:见于心室起搏的患者,由于房室收缩不同步,可使心室充盈量减少,心搏量减少,血压降低,脉搏减弱,患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。
2.8 肢体功能障碍:由于术后患者对起搏器不习惯,或是切口处疼痛的原因,使患者过度约束肢体活动,长此以往,引起肢体肌肉废用性萎缩,关节韧带粘连,影响正常的肢体功能。
2.9 电源耗竭;主要参数有,起搏频率下降超过10%:脉冲幅度下降大于25%-40%;脉冲宽度增加超过100%--15%,如有上述变化应更换起搏器。
3 安装起搏器的防护宣教
由于起搏器安装术后可能有一定的并发症,使用时间的限制,并且起搏器的使用在一定程度上改善了传导功能,但对心脏的基本病因并未消除。因此良好的健康教育和出院的随访与观察加强病人的自我管理和护理以保证安全。
3.1 九化式健康教育达到广覆盖。普及化:健康教育在我科室采用录音、录像及口头讲述综合进行,病人方便、也乐于接受。板报化:病区根据病人的特点及要求设立板报。书面化:采集印发健康资料、特别是性知识等不宜面对面讲述的注意事项。覆盖化:通过每个护士将分管的病人逐个地根据病情需要进行健康教育。连续化:病人入院至出院健康教育是相伴而行的。扩大化:根据知识层次、个人修养的不同及老年体弱、生活不能自理,健康教育扩大到病人陪伴、家属,甚至社会。及时化:病情多变、情绪不稳的病人则采用见缝插针开展健康教育。灵活化:病情初期、发展过程中,健康教育内容各不相同,不能千篇一律,应灵活掌握。实用化:指到病人掌握与自己疾病有关的健康知识,使病人感到实用。
3.2 术后24h内绝对卧床,术后一周内患侧肢体制动,并要加强观察,及时发现患者异常的心律变化,在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则,避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作。如果出现肩部肌肉抽动,应引起重视,疑为导线脱离,此时应立即来院就诊,不应延误时机。术后早期应保持局部敷料清洁干燥,如有敷料潮湿或脱落要及时更换。同时指导患者进食富含蛋白质的食物,在拆线后仍要保持局部皮肤清洁,穿宽松的内衣。若出院后出现局部红、肿、痛,甚至皮肤溃破,若同时还伴有发热等全身症状,此时不宜在家中自行处理,应及时去医院就诊。
3.3 安置起搏器术后患者原有的头晕乏力等症状会随之改善,但如果术后持续出现上述症状,尤其是心室起搏患者,应到医院诊查,是否发生了人工心脏起搏器综合征。一旦确诊症状明显则需要更换心房同步或房室顺序起搏器。安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情发展。起搏器只是解决了心脏传导上的问题,如果原来心功能较差或伴有其他心脏疾患,仍应根据病情坚持服药。
3.4 术后早期进行肢体功能锻炼有利于局部血液循环,有利于切口愈合。应说服患者,消除顾虑,一般在拆线后即可开始锻炼计划。早期可能会有轻微的切口疼痛,当这属正常现象,在出院回家后仍应坚持下去。锻炼应遵循循序渐进的原则,不可操之过急,逐渐加大幅度做抬臂,扩胸或“爬墙”等运动,直到手臂可举过头项摸到对侧耳垂,尽早恢复正常肢体功能,是提高患者术后生活质量的保证。
3.5 术后教会患者自测脉搏,这是自我监测起搏器工作情况即简便又有效的方法。值得注意的是应保证每天在同一种身体状态下监测脉搏。如每日清晨醒来或静坐15min后,监测脉搏应该坚持,尤其在安置初期及电池寿命将至时。初期监测脉搏可了解起搏情况,末期探测则可及早发现电池剩余能量。一般来说,每日正确探测脉搏,连续一周以上,每日脉搏比以前慢了7次或以上,应及时到医院就诊。
3.6 一般来说在患者出院后起搏器的工作已趋向稳定,很少有并发症会突然危及到患者的生命安全。有很多病人时常担心起搏器会突然故障或停止工作,因此必要的解释是解除其心理压力的关键,要向患者说明起搏器的能量是电池输送的,不会突然用尽,它只会慢慢消耗,不会突然停搏。但有时也会发生一些意外情况,当患者无意中近入了高压电磁场时,患者就可能出现一些全身异样的感觉。严重情况下可能会引起心律失常。此时应指导患者不必惊慌,应立即离开所处之地。一般情况下起搏器会很快恢复正常的。在某些意外情况下,起搏器遭到严重的撞击,或患侧肢体过度负重时,起搏器可能会出现工作异常,甚至导线断离。此时患者可有不同程度的不适感。严重的起搏器依赖患者可能会重新出现黑朦眩晕等症状。自探脉搏发现心律减慢至正常以下。此时应立即停止活动,并携带好起搏器卡(上面记载着起搏器的植入时间,类型等重要资料),争取尽快地赶到医院检查。
3.7 定期随访对早期发现起搏器故障及并发症延长起搏器的使用寿命,合理安排起搏器的更换日期以及观察判断起搏后的心功能,配合药物等都有重要意义。随访可采用两头紧中间松的方式,出院后第一月随访一次,第二月至半年每2～3个月随访一次,半年后至起搏器寿命终止前半年可每半年左右随访一次,以后缩短为2～3个月,甚至每月随访一次。
4 小结
安置永久性心脏起搏器后不可避免地会发生各种各样的并发症,其中有一些并发症是可以通过加强自我防护来避免的,患者在这一方面有很强的知识需求。因此护理人员有责任将这些知识告知患者,患者掌握了这些知识一方面可以消除一些不必要的顾虑,以积极正确的心态面对今后的生活,并且可以主动地预防意外情况的发生。即便发生异常情况,患者也可以基本辨识,从而争取治疗时间,但是应该注意的是,宣教时须因人而宜,对于起搏器的并发症的专业知识不应过多宣传,应将重点改在预防保健措施方面,以免造成患者过度紧张,反而影响其情绪。随着人们认识的深入和发展,安置起搏器已经成为延长人的生命、提高生存质量的治疗和保护性措施。我们相信,良好的健康教育将伴随着起搏器病人一起走向美好的未来。
参考文献
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作者单位:210002 江苏南京军区南京总医院心内科1
210016 江苏南京陆军指挥学院第一干休所门诊部2
