【www.zhangdahai.com--班主任工作总结】
经皮胆镜1989年末由德国“WOLF”引进，1990年采用经皮胆镜胆囊取石碎石术治疗胆囊结石陆续在国内开展起来。我院于1990年9月至今共开展此项手术104例，本组手术就手术切口设计、预防胆心反射、防止结石残留、预防结石复发等问题均按预定的科研设计进行，现将临床观察结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组104例中，男16例，女88例。年龄最小35岁，最高65岁，平均年龄51岁，病程5个月~30年，平均7年，全组病例均有右上腹痛史，除右上腹压痛外无其他阳性体征。
胆囊B超结果：胆囊长径≥6厘米65例，长径＜6厘米者12例，壁厚≥0.3厘米者66例，壁厚＜0.3厘米者38例。胆囊收缩功能正常者29例，不良者75例。胆囊内结石单发者36例，多发者45例，充满型23例。结石≤2厘米者55例，结石＞2厘米者49例。
2操作方法
全组均采用连续硬膜外麻醉，术中心电监护。
2.1胆囊定位
全组采用Grey点胆囊定位法[1],该点位于髂前上棘与脐连线延长线与右肋缘交界处，此点系胆囊体表投影，在此点肋缘下纵行切口2厘米进入腹腔[2]。
2.2寻找胆囊与封闭胆囊床
在胆囊镜局部照明下放入开闭式窄深压肠板，切口下即为胆囊底，用长针头，0.5%利多卡因10毫升封闭胆囊床，牵拉胆囊至腹壁切口处，缝牵引线固定胆囊底。
2.3取石与碎石操作
在固定的胆囊底部，直视下穿刺，吸出胆汁后用扩张器扩张穿刺口，直至放入胆囊镜外套管为止，拔出扩张器后沿外套管放入胆囊镜，用生理盐水连续冲洗胆囊内胆汁至结石清晰可见。观察结石大小、形态，数目与胆囊粘膜炎症轻重，依结石大小采用胆囊内超声碎石和取石。术中注意胆囊颈管开口处有无胆汁射出与结石嵌顿，结石取净后拔出胆囊镜放入胆囊冲洗双腔管，缝缩胆囊底穿刺孔，引流管固定于腹壁切口处，术终。
3术后胆囊引流管处理
3.1每日用生理盐水500毫升加庆大霉素16万单位，以40滴/分速度，连续冲洗二次。
3.2术后10~12天观察胆汁外观透明清晰，胆汁镜检无结石结晶小体与红白细胞，经引流管胆道照影，肝内外胆道通畅，胆囊内无结石残留拔管。
4结果
本组手术均获成功，无结石残留，无近期术后并发症。本组术后随访率61.7%，随访时间1~6年，术后4~6年结石再发2例。全组均取得满意效果。其中右上腹痛消失率86.1%。胆囊B超结果：胆囊壁厚减轻，收缩功能改善。
5讨论
5.1切口设计
典型手术均有其固定切口部位，该手术切口部位尚未统一。本组认为胆囊结石患者多中老年人，体形肥胖，切口小而深，切口精确定位尤为重要，本组采用Grey点切口优点：切口下即为胆囊底，暴露准确，切口位于胆囊纵轴延长线上，胆囊镜可直视胆囊腔全貌，避免结石残留，有利于手术操作，另根据局部解剖观察，切口下除腹横肌内有一条肋间血管终末支外无大血管，切口出血少，术野清晰，因此本组认为经皮胆镜胆囊取石碎石术以采用Grey点切口为宜[3]。
术中观察，Grey点位于Murphy点外下方3厘米处，二者均为胆囊底体表投影点却相差3厘米，造成此误差原因，本组认为与解剖定位尸体固定脱水，肝体积缩小，胆囊内胆汁外流，胆囊呈非充盈状态，纵轴缩小有关[4]。另据临床B超检查结果测算：胆囊结石患者的胆囊长径大于正常胆囊长径。
5.2预防胆心反射
据国内报道，术中牵拉胆囊时胆心反射的发生率高达61%,60岁以上老年组竟达到88.1%[5]。为解除胆心反射，确保手术安全进行，我院设计研制成开闭式窄深压肠板，可暴露深部胆囊床，用0.5%利多卡因10毫升封闭胆囊床，阻断迷走神经反射，避免胆心反射发生，确保手术安全进行。
5.3防止结石残留
结石残留是经皮胆镜手术成败的决定因素。国内报告结石残留率为2.6~7.5%。本组术中安插皆适宜于残留部位有四：①胆囊颈开口处②胆囊壁粘膜皱襞内③胆囊镜与胆囊底穿刺口周围形成的盲区内④胆囊镜与外套管之间的间隙内，按结石易于残留的不同部位，采取相应措施可减少术中结石残留的发生，胆囊颈开口直径0.3厘米，结石一旦嵌入取石钳不易取出，本组设计成胆囊颈结石嵌顿取石钩，使结石脱离胆囊颈口，以便于取石钳将其取出。残留于胆囊粘膜皱襞处结石，可用胆囊镜边冲洗边用取石钳拨动取出。盲区内结石系术中被冲洗液冲击上浮进入盲区内，术中将胆囊镜与外套管同时退胆囊底穿孔处即可清除盲区，以便观察该区内有无结石。拔出胆囊镜时按先开闭冲洗液后退出胆囊镜程序操作，以防结石由胆囊镜与外套管之间的间隙内落入胆囊内。由于本组术中发现上述四个易于残留部位，并采用相应措施，使本组手术无结石残留。
5.4关于结石再发问题
经皮胆镜胆囊取石碎石术虽然具备只取结石保留胆囊的优点，但术后周身形成结石的病因未除，结石产生的部位―胆囊仍在，胆囊内形成结石核心的诸多因素仍存在，因此术后再发问题势必引起临床专家的关注，结石再发问题是经皮胆镜尚待观察解决的问题。我们体会注意以下几点可能会减少结石再发：①术中：操作轻柔，减少器械对胆囊粘膜的损伤；胆囊底粘膜外翻缝合；多用取石少用超声碎石，以减轻超声波对胆囊粘膜冲击所致的物理炎症；冲净胆囊粘膜表面附着的絮状物与胆泥；②术后：采用本组设计制成的胆囊冲洗引流双腔管引流胆囊，冲洗引流两用，引流效果好，不易被胆囊内血块、絮状物阻塞。拔引流管前常规镜检胆汁，无红白细胞，无结石结晶方许拔管。③出院后：消炎利胆片口服，每日1~2次，一个为月一疗程。
参考文献
[1]叶维杰肝胆疾病诊断学，甘肃：人民出版社,1999；203.
[2]Almond HB.Eeglj Med 2005;289:1213.
[3]Lions DA.Current Surg 2007；38:391.
[4]Kellett Mj.etal,Perecutaneous ch-olecystolithotomy,Brmedj 2004;296:453.
[5]李小龙，等.经皮胆囊取石碎石术麻醉中的心电图观察(附100例分析).经皮胆囊取石碎石术学术会议论文集, 2006,21.
