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脑积水为神经外科常见病症,常继发于重型颅脑损伤。本科自2002年1月至2007年12月,收治82例重型颅脑损伤致脑积水患者,占同期重型颅脑损伤的7.2%(82/1125)。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男51例,女31例,男:女比例1.64:1,年龄5~71岁,平均39岁。发病至就诊时间1 h~2 d。
1.2 致伤原因 交通事故伤55例,殴打致伤16例,高处坠落伤8例,砸伤2例。
1.3 临床表现 伤后持续昏迷58例,伤后清醒及至昏迷24例,入院时GCS昏迷记分3~5分(特重型)45例,6~8分(重型)37例。一侧瞳孔散大22例,双侧瞳孔散大5例,肢体过伸18例,肢体屈曲11例,肢体无活动23例,高热36例,消化道出血11例,高血糖(排除原有糖尿病者)42例,电解质紊乱29例。本组复合伤未记录在内。
1.4 影象检查 本组均行CT检查,CT显示为脑挫裂伤基础上出现脑积水41例,单纯双侧脑室内高信号改变16例,以一侧侧脑室为主13例,全脑室积血11例。其中合并硬膜外血肿6例,硬膜下血肿11例,颅底骨折16例。2周内急性出现积水者48例,2周后慢性出现积水者33例。MRI检查21例显示:双侧脑室对称或不对称性扩大,三脑室及四脑室不同程度扩大,T2像显示脑室周围见间质水肿。
1.5 治疗方法 本组急性(2周之内)出现者28例,急诊行单侧脑室外引流者21例,行双侧脑室外引流者7例,引流时间:3~10 d,绝大部分7 d内拔除引流管,5例7 d时拔管前夹闭试验后出现急性颅内压增高症状,又放置2~3 d。拔除引流管后均行腰大池持续外引流5~14 d,直至脑脊液清亮、封闭引流管无急性颅内压增高为止。
慢性脑积水多继发于脑挫裂伤患者,脑组织碎屑或血液堵塞脑脊液循环通路,或蛛网膜下腔粘连吸收障碍所致。 此类脑积水经CT及MRI明确诊断后,均行脑室腹腔分流术。脑室腹腔分流均采用美国MedtronicVP分流管。根据患者的年龄、身高、脑积水的类型选择适宜的分流装置,手术在全麻下进行。除6例因左侧脑室扩大较显著而行左侧脑室腹腔分流术,其余48例均行右侧脑室腹腔分流术。将分流管的脑室端置于侧脑室的额角,骨孔处骨膜下固定分流管,分流泵置于乳突后上方,腹腔端经胸腹皮下隧道引至右上腹部后经腹直肌切口送入腹腔,置入约50 cm,成年人于腹腔端腹直肌前鞘良好固定,幼儿不做腹直肌前鞘内固定。
2 结果及并发症
伤后1月内死亡7例,随访6月~5年46例,植物生存2例,需人照料9例,生活自理21例,从事一般工作14例。治疗过程中出现并发症:消化道出血11例,肺部感染8例,颅内感染7例,继发脑梗死6例,肾功能障碍5例,癫痫4例,尿崩3例。脑室腹腔分流术后并发症:分流管堵塞6例,其中脑室端4例,腹腔端2例,经手术调整通畅,感染4例,1例抗炎治疗控制,3例拔出重新换侧置入,分流管脱落3例,1例开腹取出,1例自阴道脱落,另1例无临床症状未处理。
3 讨论
颅脑损伤后脑积水一般分为两类:
3.1 急性脑积水即伤后两周内出现的脑积水,多为梗阻性脑积水。治疗方法主要是术中应尽量打通脑脊液循环通路,术后脑室置管引流。本组大多行单侧脑室外引流,对双侧脑室铸型明显者7例进行了双侧脑室外引流术,能充分引出血性脑脊液及血块,快速解除脑脊液循环通路。脑室外引流注意事项;①应严格无菌操作,预防脑内感染;②引流管应高于脑室平面15~20 cm,避免颅内压过低继发脑出血;③拔除引流管前做夹闭实验,尽量在1周之内拔出,个别夹闭实验出现急性颅内压增高者可适当延长时间。拔管后如情况允许尽早行腰大池持续引流。腰大池引流体会:①为避免诱发脑疝,置管前20 min快速静脉滴注20%甘露醇125 ml,尽量使患者镇静;②严格遵守无菌操作原则,术后每天行穿刺点换药,如有继发感染应立即拔除引流管;③脑脊液由血性变清亮时,应尽早拔除引流管;④因引流管管腔大,流速快,应调整引流瓶高度,避免发生持续低颅压。
对后颅窝硬膜外血肿引起的急性脑积水,仅行血肿清除即可缓解脑室受压,效果较好。而小脑挫伤和出血引起的急性脑积水则与四脑室受压有关,虽行血肿清除及脑室外引流,效果仍差,本组6例,死亡2例。
3.2 慢性脑积水 多为交通性脑积水。对脑挫裂伤严重,蛛网膜下腔积血较多,可能形成脑积水者,病情允许情况下尽早行腰大池持续引流,以排出血性脑脊液,疏通脑脊液循环通路。动态观察如不能改善意识障碍及肢体活动者,有进行性的智力下降、痴呆、步态障碍及尿失禁,且CT显示脑室继续扩大或MRI显示脑间质水肿明显者,正常颅压性脑积水行腰穿放出一定的脑脊液后,其临床症状能够改善者常提示预后良好,本组54例均行脑室腹腔分流手术。
交通性脑积水的治疗迄今为止仍以脑室腹腔(VP)分流术为主,随着分流装置的设计和材料的不断改进、以及手术技术的日趋熟练,VP分流是目前神经外科治疗脑积水最常用的一种方法,虽然操作简单,但常易出现一些并发症,如感染、出血、导管阻塞及异位等,从而导致分流失败。
术后并发症:①分流管堵塞8例,其中脑室端5例,腹腔端3例,发生时间为术后2周至13个月,平均6个月,经再次手术调整通畅。分流管堵塞是脑室腹腔分流术后常见并发症之一,可分为近端(脑室端)和远端(腹腔端)堵塞两种。黄氏报告[1]引流管阻塞的发生率为37%,本组发生率为14.8%,发生原因:①VP引流管脑室端被脉络膜包裹;②脑室端过长刺入脑室壁或对侧脑室;③脑脊液蛋白含量较高;④腹腔端被腹腔大网膜包裹。笔者体会减少堵塞应注意以下几个方面:①术前脑脊液蛋白、细胞数应正常或接近正常;②尽量选择脑室额角穿刺,长度应适宜,一般4~5 cm即可;③应避免分流管损伤或扭曲;④分流管腹腔端可游离于腹腔,打开腹腔时,应避免损伤腹腔脏器及血液流入腹腔。笔者常放于左下腹部,腹腔游离约50 cm。
3.3 感染5例,1例抗炎治疗控制,4例拔出重新换侧置入。VP分流术由于手术野较广,患者病程较长或年龄小免疫功能低下,发生感染机会较多。文献报告其发生率在2%~27%,治疗效果差[2]。为防止术后感染,术中应严格掌握无菌操作技术,重视围手术期抗生素应用,一旦发现及时处理。
3.4 脱落腹腔3例,1例开腹取出,另1例无临床症状未处理,可能为脑积水发展稳定,患者适应有关。VP分流管腹腔脱落考虑为脑室端固定不良或腹腔大网膜粘连牵拉所致。分流管自阴道脱出1例,为罕见并发症,亦为固定不良有关。近年来笔者对成年人于颅骨孔处骨膜下固定可靠基础上,腹腔端腹直肌前鞘也良好固定,幼儿考虑到发育因素,于颅骨孔处骨膜下固定及分流泵处固定,未再发生分流管脱落现象。
相信随着医用高分子材料的发展,引流装置的改进以及手术方式及技巧的提高,VP分流术的并发症将明显减少。故VP分流术仍是目前治疗交通性脑积水的首选方法。
术后疗效是神经外科医生的难题[3],近年来,MRI检查成为评估的重要手段,也有人认为脑脊液动力学检查有助于了解复发及临床发展。大量的研究表明,术后脑室系统的缩小及临床症状的恢复需要很长时间。故笔者认为,短期内仅靠脑室系统大小来衡量手术的成功与否并非黄金标准。笔者主张术后每半年复查一次MRI,了解脑室系统的变化情况。另外,临床症状的明显缓解,CSF动力学检查也是衡量的指标之一。
临床医生要提高对颅脑损伤后脑积水发生率及危害性的认识,及时采取脑室外引流,腰大池持续引流及脑室腹腔分流术,尽早疏通脑脊液循环通路,以期提高患者的生存质量,降低死亡率。
参 考 文 献
[1] 黄绳跃,王开宇,黄克清.脑室腹腔分流术治疗脑积水,中华神经外科杂志,1999,15:385.
[2] 孟辉,冯华,王荣宪,等.第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水与分流术的疗效比较.中华神经外科杂志,2003,19:411413.
[3] 蒋宇刚,张明铭.难治性脑积水分流管堵塞伴感染的神经内镜治疗.中华神经外科杂志,2006,22:523.
