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【摘要】 目的 探讨腹壁切口子宫内膜异位症的发病原因及预防措施。方法 回顾性分析2000~2008年收治的18例腹壁切口子宫内膜异位症的临床资料。结果 18例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症,发生时间为产后6个月至4年,病灶位于皮下16例,侵犯前鞘2例,均采用手术治疗痊愈。结论 剖宫产手术操作要仔细,术中注意腹壁切口的保护,术后清洗伤口,预防发生腹壁切口子宫内膜异位症。
【关键词】 腹壁; 子宫内膜异位症; 病因; 预防;
子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症(内异症)。近年来随着剖宫产率的不断提高,剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症病例也在不断上升。本组18例经手术和病理证实的腹壁切口子宫内膜异位症患者,现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2008年12月我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症18例,所有病例均根据其典型症状及局部体征进行初步诊断,术后均经病理证实明确诊断。年龄24~38岁,平均年龄28岁,均为子宫下段剖宫产,其中腹壁横切口16例,腹壁纵切口2例;初产妇12例,经产妇6例。发病时间最早6个月,最短为产后4年。临床表现:18例患者均有程度不同的经期切口瘢痕处疼痛,局部可触及痛性结节或肿块,月经前或/和月经期肿块增大,局部胀痛,服用消炎药及理疗无效,月经后可变小,肿块触之质韧,边界不清,活动度差,肿块大多数为单个,病灶表浅者,经期局部皮肤呈紫蓝色,其腹壁肿块大小为0.6 cm×1.0 cm~6 cm×5 cm大小不等。16例横切口者,其中14例位于横切口瘢痕两端;2例位于切口近远侧端;2例纵切口者,肿块位于切口下端脂肪层。18例患者中有一例为再次足月妊娠时,行二次剖宫产加肿块切除术,有3例因为肿块偏大,服用孕激素三个月肿块缩小后手术切除。术前检查:本组18例术前大部分行彩色“B”超检查,提示腹壁内低回声肿块,边界不清晰,无完整包膜,肿块内缺少血流信号。18例患者中有三例术前服用炔诺酮片3个月。
1.2 治疗方法 18例患者均采用手术治疗,3例因肿块小,局麻下切除,其余15例均采用连续硬膜外麻醉,于肿块周围1~2 cm开始彻底完整切除肿块,术中发现病灶向下侵及筋膜层者2例,18例均未发现侵犯腹膜。部分患者因创面大,腹壁张力大行切口减张缝合,术后切口Ⅰ期愈合(术后剖视病灶见紫蓝色或深褐色结节,内有机化组织或陈旧性血块)。
2 结果
18例患者术后随防三年均未见复发。术后病理检查显示,见内膜样腺体、内膜间质和红细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。
3 讨论
内异症好发于生育年龄妇女。腹壁内异症最常继发于剖宫产,国外报道其发生率为0.03%~0.45%[1]。近年来发病率有升高趋势。腹壁内异症的发生,无异是手术时将子宫内膜组织或细胞带至切口直接种植所致,属医源性种植。其主要病理特征为异位的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性的出血,伴有纤维组织增生和粘连形成。有研究表明不同时期的子宫内膜种植能力不同,其顺序为:月经后>间歇期>分泌期>经前期>月经期>妊娠早期>妊娠晚期。
根据典型病史和临床表现,剖宫产腹壁切口部位子宫内膜异位症诊断并不困难。继发于剖宫产术后的切口处肿块,有与月经周期相关的周期性疼痛和触疼,肿块于经期增大、经后变小,质韧、边界不清,结合“B”超或肿块穿刺细胞学检查,协助一些临床不典型病例。
一经确诊应尽早手术治疗,在切除病灶时应同时切除病灶周围的纤维组织,切除范围至少应超过病灶1 cm,不宜姑息,以免复发,术后口服孕三烯酮3~6个月,预防复发。近年来,剖宫产率呈逐年增加趋势,随着剖宫产手术的广泛开展,对手术的重视程度也越来越低,手术步骤越做越简,且多数医院切开腹壁不保护腹部切口,偏面追求手术速度,徒手剥离胎盘增多及常规进行宫腔擦拭和大量冲洗,切口全层缝合均增加子宫内膜的损伤,造成子宫内膜细胞种植于腹壁皮下脂肪层、筋膜层的机会增多。缝合子宫的器械和术者手套重复使用,均可将子宫内膜近年来,剖宫产率呈逐年增加趋势,随着剖宫产手术的广泛开展,对手术的重视程度也越来越低,手术步骤越做越简,且多数医院切开腹壁不保护腹部切口,偏面追求手术速度,徒手剥离胎盘增多及常规进行宫腔擦拭和大量冲洗,切口全层缝合均增加子宫内膜的损伤,造成子宫内膜细胞种植于腹壁皮下脂肪层、筋膜层的机会增多。缝合子宫的器械和术者手套重复使用,均可将子宫内膜组织、细胞带入腹壁切口,造成子宫内膜种植,形成腹壁内异灶。
降低腹壁切口内异症发生率,首先要加强围产期管理,减少难产发生率,严格剖宫产指征,降低剖宫产率。手术医生要从思想上重视剖宫产,不能只追求手术速度,更应注意提高手术质量,注意腹壁切口的保护,尽可能等胎盘自娩,关腹膜后冲洗切口,清洗宫腔的纱布应一次性使用,若胎盘胎膜完整,不必常规擦拭宫腔,在缝合子宫时尽量不穿透内膜。
参 考 文 献
[1] JW.ivedi.AJ.Agrawal.SN,Siva YI.Abdom mal wall endometriomas.Dig Dis Sci,2007,47:456-461.
