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【摘要】 目的 评价高频彩超在近段输精管道梗阻诊断中的作用。方法 选择68例无精症患者,首先通过第二性征,睾丸容积测定,生殖内分泌学检查及遗传学检查,筛选出疑似梗阻性无精症患者行高频彩色多普勒超声检查,观察双侧睾丸,附睾,各段输精管形态位置回声及血供状态,经直肠超声检查前列腺、精囊、输精管壶腹。结果 32例患者中,输精管道梗阻有15例,其中输精管缺如1例,附睾畸形2例,射精管梗阻1例,附睾炎症9例,附睾管扩张2例,12例手术所见及病理结果证实了超声诊断 。结论 阴囊超声及经直肠超声检查是临床诊断梗阻性无精子症的重要手段。�
【关键词】
超声检查;输精管;无精症
大约有10%~15%的已婚夫妇不育,其中男性不育占不育因素的40% ,而无精子症患者占男性不育患者的10%,其病因分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症��[1]�。随着男性不育诊断水平的不断提高和设备的不断更新,男子不育症的评估和诊断方面已取得了一些进展。彩色多普勒超声诊断技术,特别是经直肠超声(TRUS)和高频超声(HFUS)的发展,为梗阻性无精子症的诊断提供了物理学诊断手段。目前,高频超声(包括经直肠超声)能够清晰地显示输精管道结构,并判断其梗阻原因,本研究旨在观察近段输精管道梗阻的高频超声表现,以探讨其临床应用价值。�
1 资料和方法�
1�1 一般资料
2007年7月至2010年7月不育患者68例,均来自泌尿外科门诊及病房,年龄23~47岁,平均28�2岁。其中无精症45例,少精症23例,共有12例患者行手术治疗。�
1�2 研究方法
患者由经验丰富的男科医师进行体格检查,睾丸体积正常,精索静脉未见曲张。使用GE730型三维彩超,浅表探头二维图像探头,频率10MHz,直肠腔内探头频率5MHz。阴囊超声检查:患者取平卧位,上提阴茎,暴露阴囊。探头外包内有耦合剂的塑料套,进行双侧睾丸、附睾、精索静脉、近端输精管的二维及彩色多普勒超声检查。测量睾丸上下径、左右径、前后径,并使用公式校正睾丸体积(体积=睾丸上下径×左右径×前后径×0�71)。附睾显示附睾头部,体部及尾部。检查精索静脉时采用乏氏试验判断有无静脉返流。观察受检者的双侧睾丸附睾及阴囊段输精管的形态,位置回声及血供状态。经直肠超声检查:患者取左侧卧位,胸膝位,暴露肛门。探头外套装有耦合剂的避孕套。缓慢进入直肠腔内,调节深度至前列腺和左右精囊及输精管。对前列腺、精囊、输精管和射精管进行检查。测量精囊最大宽度和长度,输精管管径,于前列腺矢状切面显示前列腺尿道及射精管。光盘记录原始图像,分析输精管梗阻的部位,病因及其超声表现,并与正常图像及手术结果进行对照。�
2 结果�
2�1 超声检查结果 在68例患者中,12例患者的超声检查中无阳性发现。其余56例超声检查均发现阳性结果,阳性率为82�4%,对病因学进行统计,发现引起输精管道梗阻的原因可分为远端梗阻和近端梗阻,其超声检测结果共分4类:①先天性发育异常,如:先天性病变包括精囊缺如或发育不良;输精管双侧缺如(1例);②射精管梗阻(EDO)(1例),如射精管囊肿,射精管管壁钙化及扩张;③附睾病变(2例),如附睾头部囊肿,附睾体尾部缺失,附睾管扩张;④炎症性病变(9例),如慢性精囊炎。�
2�2 正常近段输精管道的超声表现
睾丸纵隔(睾丸网)平行于睾丸长轴,呈条索状,密集高回声,附睾头内输出小管呈等回声区,部分附睾头部和附睾体尾部内附睾管呈均匀,稍低回声。附睾头周围存在有鞘膜腔精液时,常可见到一带蒂小体附着于附睾头部,可飘动,其形状多为“水滴状”,呈等回声。少数为“蝌蚪”状,呈等回声或无回声,本组所检出的附睾附件的最大径为1�1 cm×0�5 crn。输精管起始段走向弯曲。精索内的输精管(精索段)位于精索后部或两侧,其走向乎直。输精管阴囊段位于精索静脉从后方,外径1�7~2�5 mm, 管壁较厚,管腔内径0�8 mm时,于矢状面可见稍强回声的双轨状射精管壁及其间低回声的管腔,典型者呈近端扩张、远段渐细、延至尿道精阜部的鸟嘴样改变��[2]�。浅表探头检查发现双侧腹股沟内至附睾尾部的输精管均扩张,内径增大,双侧附睾均匀肿大,附睾管呈细网格样扩张,部分附睾的输出小管可见扩张。�
3 讨论�
3�1 近段输精管道的超声解剖
近段输精管道包括睾丸网、睾丸输出小管、附睾管及阴囊段输精管。睾丸网是由睾丸管在睾丸纵隔内相互吻合构成的,直精小管汇入睾丸网,从睾丸网发出8~20条睾丸输出小管。输出小管进入附睾头的锥形小叶内,并极度蟠曲构成小管圆锥。睾丸网与输出小管管腔细小,分布密集,故趋向高回声。附睾管管腔较大,并贮有附睾液,故附睾体尾部趋向低回声。目前,超声还无法分辨出正常的睾丸网、输出小管及附睾管的管腔。输精管延续于附睾返折部,阴囊段输精管走向平直约98%的正常成年人此段输精管可显示��[3]� 。�
3�2 近段输精管道梗阻病因与部位的超声分析
睾丸纵隔是由白膜内陷形成的,质地坚韧。因此,即使远端发生梗阻,而位于其内的睾丸网也不易扩张。本组病例中,仅发现1例双侧睾丸网扩张。由于其扩张明显,且无附睾管扩张表现,推断可能是先天性睾丸网发育异常。本组2例单纯睾丸输出小管扩张较明显,也可能是小管发育异常。这3例患者,精液量少,且无精子。其余扩张的输出小管仅见于附睾管明显梗阻的病例,且程度较轻。这是由于输出小管的截面积总和远大于附睾管截面积,因而输出小管抵抗扩张的能力明显高于附睾管。�
本研究结果显示,泌尿生殖道逆行性感染、结核等非特异性炎症,均可造成精囊、输精管、射精管及前列腺炎症,从而成为梗阻性无精子症的病因之一。Paick等在对射精管梗阻性病变患者的研究中发现,以往存在生殖道感染的病例中会发生射精管梗阻,其表现为射精管或精囊的钙化或结石。导致附睾管梗阻的常见附睾疾病有尾部炎性结节、畸形、尾部肿瘤和弥漫性炎症。这些疾病除各自超声表现外,前3种附睾管表现为均匀扩张,后者附睾管表现为灶性扩张。输出小管扩张要注意与附睾头旁静脉丛区别,后者彩色多普勒可显示出血流信号。�
附睾以下的梗阻,包括输精管的结扎、缺如或远段梗阻,附睾均匀肿大,附睾管呈弥漫扩张。附睾输出小管的扩张、附睾钙化及附睾体、尾部缺失,均可造成无精子症的发生。近端梗阻的患者阴囊超声可以显示附睾输出小管扩张,精液缓慢流动;附睾体、尾部缺如;附睾头部巨大囊肿及附睾头部钙化性病变。由于扩张的附睾管高度盘曲,因而呈现出网格样改变。在本组慢性梗阻的病例中,扩张的附睾管内常可见到细小点状回声、有时呈斑片状强回声、形似钙化灶。但在加压、移位或静置观察,点状或斑状回声即可发生漂移。这些点状或斑状回声是由于死亡的精子或坏死脱落的上皮细胞聚积而成的,钙盐的沉着使其回声明显增强,不应误为附睾钙化。�
Kuligowska��[4]�等认为经直肠超声检查能提供丰富的形态学信息,可以在一定程度上取代输精管造影,显示末段输精管道的异常改变,包括先天性发育异常和后天性病变。双侧附睾管、输精管扩张,其梗阻部位主要在于前列腺段精道,原因有慢性前列腺炎或精道发育异常等,经直肠超声检查可明确诊断。不要把精索内、外动脉或精索外静脉误认为输精管,彩色多普勒检查能帮助区别。�
3�3 近段输精管梗阻超声检查意义
无精症的主要原因包括睾丸生精功能障碍和输精管道梗阻。以往明确上述原因主要靠睾丸活检和精道造影��[5]�。本研究结表明,高频率彩超能清晰地显示梗阻后扩张的近段输精管道,因而能判断是否存在输精管道梗阻以及梗阻的部位,尤其能快捷、准确地判断近段精道梗阻的病因,从而避免了不必要的有创检查,并为临床治疗方案的选择提供极有价值的信息。总之,阴囊和经直肠彩色多普勒超声是诊断梗阻性无精子症的重要手段之一,它以无创伤性及低廉的医疗成本为其显著特点,有利于临床诊断和治疗。�
参 考 文 献�
[1] 郑松,王益鑫.无精子症鉴别诊断方法的研究进展.生殖学杂志,2002,11(1):47�50.�
[2] 王光荣,周曾娣,葛争鸣,等.精子凋亡与男性不育关系初探.中华男科学,2002,8(1):10�17.�
[3] 薛恩生,林礼务,叶真,等.正常成年人附睾的彩色多普勒超声表现及其检测方法研究.中华超声影像学杂志,2002,11(8):485�488.�
[4] 王磊,李凤华.经阴囊及直肠超声在无精子症鉴别诊断中的应用研究.中国超声医学杂志,2009,1(25):53.�
[5] 吴阶平.泌尿外科.山东科学技术出版社,1996:705�
