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[摘要] 目的:观察内镜下治疗消化性溃疡出血(溃疡病出血)的疗效。方法:对本院2009年9月～2010年2月收治的36例消化性溃疡合并活动性出血患者的临床资料进行回顾分析。结果:36例患者中初次止血成功26例,成功率为72.22%;再次出血10例,再次内镜下止血6例,4例无效转外科手术治疗,总有效率为88.89%。结论:内镜下进行止血,疗效肯定,是一种减轻患者痛苦、安全有效、方法简单、节省费用的治疗措施,值得推广。
[关键词] 内镜;出血;消化性溃疡
[中图分类号] R 573.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-243-02
消化性溃疡有时简称为溃疡,一般是胃溃疡和十二指肠溃疡的总称。原本消化食物的胃酸(盐酸)和胃蛋白酶(酶的一种)却消化了自身的胃壁和十二指肠壁,从而损伤黏膜组织,这是引发消化性溃疡的主要原因[1]。消化性溃疡主要发生在十二指肠及胃,其次在与胃液相接触的胃肠吻合术后的吻合口、食管、附近肠襻以及梅克尔憩室等其他的部位也会发生。消化性溃疡受多种因素影响,并且发病率逐年升高。消化性溃疡合并出血,特别是对生命构成威胁的大出血为其最凶险的并发症,死亡率为6%～13%[2]。随着内镜技术的发展,近年来内镜下止血开辟了新的方法。本院2009年9月～2010年2月对36例消化性溃疡合并出血的患者进行内镜下急诊止血治疗,取得了很好的疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择无内镜检查禁忌证的门诊及住院急诊患者36例,均行紧急胃镜检查证实为溃疡病活动性出血,随机分为治疗组18例,其中,男12例,女6例,年龄17～76岁,平均52.1岁;对照组18例,其中,男13例,女5例,年龄18～75岁,平均52.0岁;上述36例患者均有呕血或(和)黑便,伴有不同程度的心悸、头昏、贫血,行急诊胃镜检查是在保证生命体征平稳的情况下进行的,并且内镜下给予相应的止血治疗。溃疡出血标准按照Forrest分级判定,溃疡出血内镜下分类,活动性出血包括10例渗血、12例小动脉喷射性出血、9例红色血凝块附着、5例非出血性血管残端裸露。排除标准为[3]:①妊娠、哺乳期患者;②食管、胃底部静脉曲张破裂所致出血。
1.2 方法
1.2.1 术前准备本组36例患者行胃镜前均急查血型、血常规、血电解质、血尿素氮、凝血系列,常规给予止血、补液(必要时输血)、抑酸,保证生命体征平稳。胃镜前根据情况肌注地西泮5 mg或山莨菪碱10 mg,以镇静、解痉。
1.2.2 止血方法采用金属钛夹局部注射去甲肾上腺素生理盐水、金属夹等内镜下止血方法。①局部注射去甲肾上腺素生理盐水法:发现出血病灶后,在出血灶中央及边缘溃疡1 ～2 mm处或基底部用1:20 000去甲肾上腺素生理盐水注射3～5点,每点注射1～2 ml,总量不得超过10 ml,直至周围黏膜肿胀、呈紫红色或发白,5 min后观察,无活动性出血便停止注射,并且退镜。②金属夹法:内镜下观察出血速度、部位,并分析病因。经钳道送推送器至内镜前端,把钛夹张开,对准病灶然后轻轻按上,稍微加压后便收紧断离,与附近组织一起箍紧,截断血流。然后可安装3～5枚,视病灶的情况而定。喷洒0.9%NaCl溶液经内镜钳道,确定金属钛夹位置是否适宜,5 min后观察,出血停止后退镜。
1.2.3 术后处理术后36例患者都继续进行抑酸、止血、禁食、输液、黏膜保护等治疗,同时还要观察有无再次黑便、呕血、心率增快、血压下降等临床表现。
1.3 疗效观察
无效:72 h仍有呕血与黑便,血压波动;有效:36 h呕血停止,血压平稳,72 h黑便停止;显效:治疗12～24 h呕血停止,休克纠正,36～48 h黑便停止。
2 结果
36例患者中初次止血成功26例,成功率为72.22%,止血48 h后10例再次出血,其中6例二次内镜下止血成功,无效转外科手术治疗4例,总有效率为88.89%。
3 讨论
在临床上消化性溃疡合并出血是一种普遍现象。目前外科手术治疗、内科保守治疗是治疗非静脉曲张性上消化道出血的方法,近年来,临床上广泛应用质子泵抑制剂[4],可使出血部分免于手术,但是还有很多患者的出血情况难以控制,特别是患者病情凶险,溃疡侵及较大血管时,表现为喷射状出血,内科难以止血。
内镜直视下止血技术及急诊胃镜检查可以显著提高治疗效果,是一种新的治疗消化性溃疡出血的途径,能够减少患者的出血量和输血量,降低病死率,同时减少住院时间。内镜直视下止血有效率达97%～100%,适用于血管暴露的活动性出血的止血夹止血法;硬化剂、肾上腺素、立止血等局部注射治疗;凝血酶局部喷洒止血,只适用于少量渗血;高频氩气止血、高频电凝、微波烧灼等。
本组36例患者中初次止血26例成功,成功率为72.22%,止血48 h后10例再次出血,其中6例再次内镜下止血成功,采用局部注射或喷洒止血药物联合金属夹钳夹血管治疗,无效转外科手术治疗4例,总有效32例,有效率为88.89%。内镜下止血要根据溃疡局部出血情况采用适当的方法,如果有暴露的血管、活动性出血情况出现应采用金属夹治疗,适当联合其他的止血方法,降低再出血的机会,提高止血的成功率。同时,内镜下反复止血效果很差的患者,不要一味强调减少费用问题等,为了避免延误时机,应当及时进行外科手术。
内镜直视下治疗消化性溃疡出血是一种安全有效、节省费用、方法简单、能够有效地减轻患者痛苦的治疗措施,临床疗效显著,值得推广。但是在应用内镜时需有经验的内镜医护人员熟练操作,要严格掌握适应证,才可以充分发挥它的优势。
[参考文献]
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[2]Bennett AM,Plum G.Cecil text book of medicine[M].Philadephia:WB Saunders,1996:637.
[3]刘清,李俊达,何剑琴.内镜下注射治疗消化性溃疡出血[J].现代消化及介入治疗,2006,11(1):l5.
[4]聂玉强,李瑜元,吴感生,等.消化性溃疡的forrest及其预后的关系[J].内镜,1995,12(1):10-11.
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(收稿日期:2010-05-27)
