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[摘要] 目的：探讨玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法：本院2006年2月～2009年2月58例使用玻璃酸钠关节腔内注射的患者，每周1次，每次2.5 ml，连用5次为1个疗程。共治疗膝骨性关节炎58例66膝。结果：经过6个月～3年随访，48例膝关节功能改善，肿胀及关节周围压痛减轻，日常活动时疼痛减轻或消失，总有效率达82.8%。结论：关节腔内注射玻璃酸钠是治疗膝骨性关节炎较为理想的方法，操作简单、对设备和技术要求不高、副作用小，易于临床应用，对改善关节功能、减轻关节疼痛，取得了可喜的疗效。
[关键词] 玻璃酸钠；关节腔内注射；膝关节骨性关节炎；疗效观察
[中图分类号] R684[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）07（c）-094-02
Application experience of sodium hyaluronate in the knee osteoarthritis
YANG Shengwen
Orthopedics Department of Traffic Hospital, Hunan Province, Changsha 410006, China
[Abstract] Objective: To study the clinical effect of sodium hyaluronate in the treatmnet of knee osteoarthritis. Methods: 58 cases knee osteoarthritis patients were slected from February 2006 to February 2009, used sodium hyaluronate injection, once a week, each 2.5 ml, 5 times for one period of treatment. Total knee osteoarthritis treatment 58 cases of 66 knees. Results: After six months to 3 years of follow-up, 48 cases knee joint swelling and functional improved, the daily activities around tenderness relieved pain relief or disappear, the total effective rate was 82.8%. Conclusion: Articulatory antrum of sodium hyaluronate injection in treatment of knee osteoarthritis is an ideal method. The advantages of simple operation, equipment and technical requirement is not high, the side effect is small and easy to clinical application. It can improve the joint function, reduce joint pain, has achieved remarkable curative effect.
[Key words] Sodium hyaluronate; Injection in joint space; Knee osteoarthritis; Effect observation
膝关节骨性关节病又称之为“骨性关节炎”、“增生性关节炎”或“退行性关节炎”，是与其他疾病无关的骨关节病症。本病是中老年人及重体力劳动者的常见病。在55～64岁人群中发病率高达42%，女性多于男性（男24.7%，女54.6%），其病变成进展性且难以治疗[1]。随着社会老龄化的来到，骨性关节炎尤其是膝关节病的患者将呈增加趋势。这种退行性病变目前尚无理想的治疗方法。其病理变化为中老年人或从事重体力劳动者骨关节退化造成，由于关节面压力不平衡，超常的负重，使关节软骨磨损，导致膝周围组织的痉挛，关节压力更加增大，使得磨损的软骨下骨质裸露，硬化，关节失去稳定，形成骨质增生，出现关节内组织无菌性炎症，充血，肥厚使之肿胀，甚或产生积液。从而出现一系列临床症状与体征。因此，保护软骨组织，抑制胶原酶活性，防止低密度脂蛋白的形成以减轻对软骨组织的破坏，可有效缓解病症发展。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2006年2月～2009年2月58例患者66膝，男18例，女40例；年龄40～79岁，平均60.2岁；左膝28例，右膝22例，双膝8例；病程3个月～8年，平均14个月。临床症状：膝关节行走痛58例，静息痛（夜间痛）12例，行走跛行或行走困难20例，有膝关节交锁或膝打软现象5例。体征：膝关节肿胀、增粗22例，关节周围压痛58例，膝关节伸屈活动受限55例，膝过伸、过屈试验阳性40例，髌骨研磨征阳性54例。X线表现：所有患者均有不同程度的骨赘形成，关节间隙不对称或轻度狭窄38例，软骨下硬化8例，负重位关节间隙明显变窄5例。均符合骨关节炎诊断标准：近1个月内经常反复膝关节疼痛；活动时有磨擦音；膝关节晨僵不大于30 min；中老年患者年龄大于40岁；关节骨端肥大伴有骨质增生[2]。
1.2 治疗方法
患者取仰卧位，于髌骨两侧缘穿刺点扪清关节间隙并标记。关节周围皮肤大范围碘酒、乙醇消毒。先用利多卡因局部浸润麻醉后，用10～20 ml一次性注射器行膝关节穿刺，针头进入关节腔内有积液者尽量抽净，然后保留此针头。接上玻璃酸钠针管（原上海佰加壹医药有限公司生产，2.5 ml含25 mg）将2.5 ml药液全部注入关节腔，拔出针头，无菌纱布覆盖针眼。可活动关节使药液散入整个关节腔。每周1次，连续5次1个疗程。有5例患者在注射药物后当日觉得关节疼痛较原来加重，且有局部发热症状，这是由于玻璃酸钠的致热作用引起的。用药后第2天此种情况即会消失，全部患者无局部感染。
2 结果
本组58例经1个疗程的关节腔内玻璃酸钠注射治疗后，48例膝关节功能改善，肿胀及关节周围压痛减轻，日常活动时疼痛减轻或消失，总有效率达82.8%。10例因患膝骨质增生及关节软骨面破坏较重、膝关节内翻或外翻畸形加之治疗失连续，效果不明显。治疗后经3个月～3年随访，其中5例治疗后随访3年未出现任何异常。其中9例于4～10个月后患膝关节症状出现反复，需再次关节腔内注射玻璃酸钠治疗。
3 经验体会
膝关节穿刺看似简单，但临床操作时常不成功，须多次反复穿刺，反复穿刺易刺伤骨面，致患者剧痛，产生恐惧心理，影响后续治疗的配合。且反复多次的穿刺容易形成感染。本人经过多年多例的穿刺患者，总结出了一种容易穿刺的方法：患者仰卧，患侧肢体外旋30度，膝关节屈曲45度，沿髌骨内侧缘确定膝关节内侧间隙并标记，穿刺时针向内侧间隙垂直刺入。笔者采用此办法基本是一针中“的”，鲜有失败者。此种方法能最大限度显露内侧膝关节间隙，故极易成功。
膝关节穿刺是一种有创操作，须严格无菌操作，强调一定要在专门的治疗室，使用关节穿刺包，本人多年操作尚未发现穿刺致感染者。
4 讨论
骨性关节炎是引起膝关节疼痛及功能障碍的主要原因之一，现已明确系多因素造成关节软骨的破坏。其内在因素是由于关节软骨本身的改变，由于机械性外伤或炎症等因素造成软骨损伤，关节软骨的蛋白多糖合成受到抑制及胶原纤维受到破坏，软骨丧失其弹性，增加了液压渗透性而使软骨细胞承受的压应力增高，分解酶增加，润滑作用下降而使关节软骨表面破坏。以往对于膝关节骨性关节炎早期多以对症治疗为主，口服非甾体类抗炎镇痛药来缓解疼痛，但效果往往不佳，且停药后易出现症状反复；对非手术治疗无效者，多进行关节松解、关节腔清理术，但手术治疗创伤大、恢复慢、关节功能改善不明显，甚至术后出现关节僵硬，晚期不得已采用人工膝关节置换术。但我国由于经济发展水平、治疗技术普及程度以及人们对生活质量要求水平差异等原因，目前大多患者尚无法接受人工膝关节置换。激素类药物关节腔内注射虽能起到减轻症状的作用，但有使关节破坏发展的可能性，不主张长期使用。玻璃酸钠也称透明质酸钠（SH）[2]，是广泛存在于人体内的生理活性物质，是一种由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖所组成的双糖单位聚合而成的黏多糖。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。骨关节炎患者关节滑液中的SH发生降解，SH含量明显下降，从而失去了对关节软骨的保护及润滑作用，造成软骨退变加剧。在关节腔内由滑膜B细胞分泌的透明质酸原酸性粘多糖是关节滑液中以及关节基质内重要成分，对防止软骨退变及关节的润滑其重要作用[3]。近来研究表明，当软骨退变破坏时，关节滑液内骨桥蛋白（OPN）含量升高，而关节滑液OPN水平与骨性膝关节炎严重度呈正相关[4]。因此，关节腔内注射外源性SH不仅可直接提高滑液SH含量、恢复滑液流变学状态和正常的生理功能，而且可抑制软骨进一步发生退行性变，降低关节滑液内OPN水平；关节腔内注射外源性SH还可刺激滑膜B细胞加速SH的合成与分泌，其屏障作用可屏蔽痛觉感受器，消除致炎和致痛物质，减轻疼痛，从而缓解临床症状病损的症状；关节腔注入高能量、高浓度、高黏弹性的外源性玻璃酸钠后，可提高其在关节滑液中的含量，及早恢复和稳定关节内环境，增强关节液的黏稠性和润滑功能，使软骨表面和软骨缺损处重新形成一个自然屏障，防止软骨基质进一步破坏和流失，抑制炎症反应，起到保护关节软骨，促进软骨愈合与再生，修复软骨的作用[5]。通过本组患者的临床应用与疗效观察，笔者认为，关节腔内注射玻璃酸钠是治疗膝骨性关节炎较为理想的方法，其优点为：操作简单、对设备和技术要求不高、副作用小、易于临床应用。但对于关节畸形、僵硬的晚期骨性关节炎患者，此方法治疗效果不明显，仍需采用髌股关节置换术[6]乃至全膝关节置换手术治疗。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-03-31）
