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【摘要】 目的观察白内障膨胀期继发青光眼的手术效果。 方法 对42例(42眼)白内障膨胀期继发青光眼行手术治疗。其中5眼行单纯小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术;34眼行小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入联合小梁摘除术,另3眼行小切口白内障囊外摘出联合小梁切除术。结果 术后眼压正常40眼(95.24%),术后视力均较术前明显提高,术后视力≥0.3者29眼(69.05%) 。结论 白内障膨胀期继发青光眼选择恰当的手术方式,可以控制眼压及提高视力,及时手术是预防白内障膨胀期继发性青光眼的有效措施。
【关键词】 白内障;膨胀期;继发性青光眼
A clinical study surgical effect secondary glaucoma due to intumescent cataract
LIU Xuan.Nanyang Ophthalmic Hospital,Nangyang,Henan 473000,China
【Abstract】 Objective To observe the efficacy of surgical treatment in secondary glaucoma due to intumescent cataract.Methods 42cases(42 eyes)of seeondary giaueoma due to intumescent cataract were traeted with surgery.In these,5 eyes were performed with ECCE +IOL,only,34 eyes with ECCE+IOL and combined with trabeculectomy,other 3 eyes with ECCE and trabeeulectomy.Results The postoperative intraocular pressure were under eontrol in 40 cases,vision was well improved in all cases.Postoperative visual acuity was higher than 0.3 in 29eyes(69.05%).Conclusion For secondary glaucoma due to intumescent cataract,proper operative option can improve vision and control intraocular pressure,Postoperative poor vision is generaiiy resuited from glaucomatous optic nerve atrophy.It is very important for preveention of secondary giancoma to extract cataact before intumescent stage.
【Key words】 Intumescent cataract;Scondary glaucoma;Srgery
作者单位:473000河南省南阳市眼科医院
白内障膨胀期继发青光眼较常见。由于晶状体体积增大,前后径变厚,推虹膜向前使前房变浅,瞳孔阻滞,房角关闭,引起青光眼。部分患者就诊及时,高眼压持续时间短,尚未造成房角粘连,经药物治疗后,房角重新开放,正常房水循环建立,眼压恢复正常,这类病例可以单纯行白内障人工晶状体手术治疗。而高眼压持续时间长,已经造成房角广泛粘连,瞳孔括约肌损伤者,则药物治疗难以奏效,必须行青光眼白内障联合手术治疗。2006年6月至2008年12月对白内障膨胀期继发青光眼的42例(42眼)进行了手术治疗,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 42例(42眼)中,男10例,女32例。年龄56~88岁,平均76岁。右眼27例,左眼15例。术前视力:光感日眼,手动/10 cm 10眼,手动/20 cm21眼。发作时到就诊7 h~14 d。术前眼压最高者为59.14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术前滴2%匹罗卡品滴眼液,眼压降至正常者3眼。局部滴2%匹罗卡品、0.5%噻吗心安、口服醋氮酰胺、静脉滴注20%甘露醇,眼压降至正常者21眼。药物治疗后眼压仍高于正常者18眼,其中59.14 mm Hg 3眼,41.38 mm Hg 4眼,31.61 mm Hg 2眼,24.34 mm Hg 4眼,22.38 mm Hg 5眼,根据术前眼压水平及房角开放程度,5眼行单纯性白内障人工晶状体手术,34眼行青光眼、白内障及人工晶状体植入联合手术,另3眼仅行青光眼白内障联合手术未植入人工晶状体。
1.2 术前准备 术前积极用药物降眼压治疗,根据病程长短,采用单纯局部或全身联合用降眼压药物治疗,尽可能将眼压控制在正常或较低的水平。
1.3 手术方法 采用3种不完全相同的手术方法。对于手术前用局部滴用降眼压药物后眼压正常房角开放的5眼行小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术,具体方法同一般小切口白内障手术,对于高眼压持续时间长,降眼压药物联合治疗后眼压正常或仍高于正常的34眼行小切口白内障囊外摘出联合小梁切除术,同一时期植入人工晶状体;另3眼未植入人工晶状体。具体方法:球后麻醉,于上方作以穹窿为基底的结膜瓣,作上直肌牵引缝线,于角膜缘后2.5 mm切开巩膜板层,长约4 mm向前梯形分离达透明角膜内1 mm处,巩膜瓣下置浓度为0.3 mg/ml丝裂霉素C棉片5 min,生理盐水彻底冲洗。于12点位角膜层前缘穿刺入前房,注入黏弹剂。环形撕囊或截囊,扩大内口,水分离,用圈匙娩出晶状体核,冲洗及注吸皮质,注入黏弹剂,植入后房型人工晶状体于囊袋内,冲洗出黏弹剂,于12点位切除2 mm×3 mm角巩膜条带,卡米可林缩瞳,前房成形,10~0尼龙线缝合巩膜瓣2针,缝合结膜瓣,结膜下注射地塞米松注射液3 mg、妥布霉素2万U。
2 结果
2.1 视力 42眼视力均有明显提高。术后矫正视力≤0.05者5眼(11.91%);0.06~0.2者8眼(19.05%);0.3~0.6者24眼(57.14%);0.8~1.0者5眼(11.91%)。
2.2 眼压
42眼中有40眼压正常,另2眼术后眼压仍高于正常,经行睫状体冷冻术,眼压正常。
2.3 并发症 术中后囊破裂、玻璃体脱出6眼;术后人工晶状体表面纤维膜形成9眼;瞳孔散大21眼;后发障19眼。
3 讨论
3.1 手术方法与眼压、房角的关系 白内障膨胀期继发青光眼,应属急性继发性闭角型青光眼,由于晶状体自身膨胀,体积增大,前后径增厚,推虹膜向前使前房变浅,瞳孔阻滞,进而导致房角关闭,引起高血压[1]如果高眼压持续时间短,单用缩瞳剂或联合应用降眼压治疗后,眼压能迅速降至正常,前房角重新开放,此类患者只需行白内障手术即可;而眼压持续升高,病情较久,药物治疗效果不佳,房角持续关闭的病例,必须行白内障摘出联合抗青光眼手术,仅行白内障摘出则术后难以控制眼压于正常水平[2]。本组中仅行白内障手术5眼,联合抗青光眼手术者37眼,此42眼中术后40眼眼压控制于正常,2眼术后眼压仍高于正常,加用抗青光眼药物治疗仍控制不满意,后行睫状体冷冻术,术后眼压正常。联合滤过术的37眼术中均应用丝裂霉素C,浓度为0.3 mg/ml,时间是5 min。术后滤过泡24眼为弥散型,11眼为微小囊状型,2眼为囊状包裹性。膨胀期白内障继发青光眼,术后炎性反应重,容易造成滤过泡瘢痕化,为了有利于功能性滤过泡的形成,术中应用丝裂霉素C,十分必要。
3.2 并发症
3.2.1 术中后囊破裂玻璃体脱出 白内障膨胀期继发青光眼由于术前眼压较难用药物控制于正常。高眼压状态下手术更容易造成后囊破裂及玻璃体脱出。本组有6眼术中发生后囊破裂玻璃体脱出,后囊破裂的发生率为14.29%,明显高于通常白内障手术的后囊破裂率。因此术前综合性药物降眼压治疗,尽可能控制眼压于较低水平对于减少术中后囊破裂的发生非常重要。也有报道手术前行YAG激光行虹膜切除术以解除瞳孔阻滞可以较大程度地降低眼压[3]。
3.2.2 术后人工晶状体表面纤维膜形成 白内障膨胀期继发青光眼类似闭角型青光眼的急性发作,眼部充血较重,高眼压持续时间较久,术后反应更重,更易出现人工晶状体表面纤维膜形成。本组术后9眼出现较严重的葡萄膜炎反应,在瞳孔区人工晶状体表面形成纤维膜。采取散瞳,频繁滴皮质类固醇滴眼液,结膜下注射地塞米松注射液及5-FU,最终纤维膜吸收。
3.2.3 术后瞳孔散大、畏光 本组21眼术后出现程度不等的瞳孔散大,对光反应迟钝甚至消失,出现畏光症状。这是由于术前持续性高眼压未能及时缓解,造成瞳孔括约肌的损伤甚至麻痹,以至术后瞳孔散大、畏光、提示及时就诊,尽早手术是重要的预防措施。
3.2.4 后发性白内障 术后19眼出现后发性白内障,其中10眼明显影响视力,术后3月行YAG激光后囊切开术,视力均提高。
3.3 影响术后视力的主要因素 术后眼底检查发现7眼C/D≥0.6,视神经萎缩。均为术前高眼压用药物不能控制而持续较久者。目前认为青光眼性视神经损害是眼压增高的结果,高眼压是损害功能的直接原因,而持续性的高眼压可以造成视神经和视网膜的不可逆性损害[4],眼压越高,持续时间越长,视功能损害也越严重。因此,对于白内障膨胀期继发青光眼的病例,一经确诊,应立即应用降眼压药物治疗,观察24 h,不论眼压控制与否,都应尽早手术治疗,以避免持续性高眼压所造成的不可逆视功能损害的发生。
参 考 文 献
[1] Tomey KF,Rajhi AA.Nd:YAG laser iridotomy in the initial mangement mangement of phaecomorphic glaucome.Ophthalmology,1992,99(5):660-665.
[2] 杨钧.现代眼科手册.人民卫生出版社,1993,441.
[3] 蒋爱民,降丽娟.膨胀期白内障继发青光眼的疗效.中华眼科杂志,2000,36(4):306.
[4] 徐岩,梁树今,李丽艳.高眼压对猫视神经和筛板结构的影响.中华眼科杂志,1998,24(5):287.
