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【摘要】 目的 探讨使用全髋置换以及股骨头植骨等技术在治疗成人髋关节脱位中的治疗意义。方法 回顾分析了10例11髋的临床资料,对成人髋关节脱位特点以及手术中应注意的事项进行详尽的分析。结果 均取得了良好的效果,平均Harris评分73~96分,平均88分。结论 选用全髋关节置换术以及股骨头植骨等技术治疗轻中度成人髋关节脱位可以取得较好的疗效。
【关键词】
全髋置换;成人髋关节脱位
Total hip replacement for the treatment of adult congenital dislocation of hipWANG Ying,LI Xiao-guang.The 1st orhto department of liaoyang chinese medical hospital, Liaoning,Liaoyang 11000,China
【Abstract】 Objective To explore the use of total hip replacement and femoral head bone grafting techniques in the treatment of adult congenital dislocation of hip.Methods Retrospective analysis of 10 cases(11 hips)of clinical information on the characteristics of the adult hip dislocation surgery should pay attention to the matters detailed analysis.Results Have achieved good results,the average Harris score 73-96 points,an average of 88 points.Conclusion The selection of total hip arthroplasty and femoral head bone grafting techniques of adult patients with mild to moderate adult congenital dislocation of hip can get a better effect.
【Key words】
Total hip replacement; Adults congenital dislocation of the hip
本科从2004年至2009年,采用国产假体治疗11例此类患者,取得了满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
本组患者共10名患者11髋,年龄35~56岁,平均43岁,其中男2例,女8例,单髋9例,双髋1例。首发症状主要是行走时疼痛,逐渐加重,严重者静息时也较严重。髋关节发育不良根据髋关节前后位X光片,按照Perner分型,其中1度(CE角11-35度)5髋,2度(CE角0~10度)3髋,3度(CE角小于0度)2髋,4度(完全性髋关节脱位)1髋。按照Harris评分标准,最高58分,最低28分,平均45分。
2 手术方法
患者采用硬膜外麻醉,其中一例因多次手术硬膜外麻醉无法完成而采用全麻,侧卧位,患髋朝上,沿髋关节后外侧切口,切开皮肤皮下组织,筋膜外脂肪钝性剥离,切开深筋膜,锐性切开臀大肌及在股骨臀肌粗隆的部分肌止,切断短外旋肌,完全切除髋关节囊。尤其是髋臼周围的关节囊,一定要用电刀切除。松解髋关节周围软组织,脱位严重的要松解髂腰肌在小粗隆的部分肌止甚至切断。脱出股骨头,在小粗隆上方1 cm处垂直股骨距用摆锯切断股骨颈,取出股骨头,沿髋臼圆韧带,找到真臼,清除臼内软组织,用最小髋臼锉沿前倾20°,外展45°磨造髋臼,逐渐增大,选择合适的髋臼假体,安置于所磨造的髋臼内,假体臼在臼内有三枚螺钉固定。如果髋臼假体裸露在髋臼外超过0.5 cm,选用取下的股骨头用2枚螺钉固定在假体上缘的髋臼外缘。在股骨距的截面上,保留15°前倾角,开槽,由小到大扩髓,如果遇到股骨颈基底部严重狭窄的,要在扩髓时用钢丝捆绑,以防皮质开裂。选择适合的假体柄试模,安装金属小头及内衬,复位,测试屈曲,内旋,拔伸,满意后换取相应假体,复位,引流,逐层缝合,关闭切口,外展中立位固定。
3 治疗结果
本组病例切口均一期愈合,无明显下肢静脉血栓,脱位及半脱位,骨折等并发症发生。平均随访时间18个月,有3例在股骨近端出现明显骨质丢失,随访3~6个月后没有进行性加重,1例大腿前侧疼痛,经4个月后好转,所有股骨头植骨均愈合,髋臼上方没有出现明显的骨丢失。Harris评分73~91分,平均84分,术后满意度达90%。
4 讨论
国外报道髋关节发育不良(DDH)的发病率为1%,国内报道为0.4%~1%[1],多数在儿童时期就得到治疗,但有一部分因为病情较轻,被忽略或治疗不当,在中青年时期发展成继发性创伤性关节炎(OAH),表现为劳累,远行后疼痛,跛行,进展快,严重者丧失劳动能力。这时全髋关节置换成为DDH发展为OAH的最佳选择。而由于DDH的发病原因与一般的股骨头坏死和股骨颈骨折有明显的不同,因此对这种患者的全髋关节置换技术就有了它的独特性。
4.1 髋臼的处理,在髋关节置换治疗成人髋关节脱位中争论较多。一般来说,倾向于把假体臼安放于真臼的位置[1]。这样可以保证股骨头的旋转中心内移,使假体臼的压应力均匀分布,还能适当延长下肢的长度,改善外展肌功能,减小假体臼松动的概率。Linde和Jensen[2]对129例先天性髋关节脱位行全髋关节置换术后随访发现,当臼杯置于真臼上外方时,松动率为42%,而真臼内松动率为13%。迟大明,白希壮等[3]认为发育不良的髋臼外倾角度较大,把髋臼杯安置在40°以下更能保障假体的稳定性。本组病例都能通过圆韧带找到髋臼,柄将臼杯以45°外倾角置于真臼内,随访为防线松动,移位等现象发生。
4.2 随着技术的发展,髋臼内陷术和髋臼内壁截骨术成为主体趋势。本组病例以较轻的患者为主,因此没有选用髋臼内壁截骨术等对技术要求较高,局部损伤较大的术式,而是对较严重的患者采用较小的髋臼和股骨头植骨的方法,增加假体的覆盖,减轻应力的集中。Charnley and Feagin[4]认为,髋臼假体上方骨移植的髋臼假体松动率为47%。当假体40%以上依靠一直骨来支撑时,其松动率较高,后期表现为移植骨的吸收,塌陷和假体移位。因此除非有严重的骨质疏松,髋臼最好采用非骨水泥固定。臼杯突出骨外不应超过5 mm,如突出部分超过25%,最好采用骨水泥假体固定。
4.3 对于髋臼周围软组织的处理,也是影响手术疗效的关键。首先是周围软组织的松解,对髂腰肌的止点的松解,不仅需切断部分肌止点,对肌腱也可做部分切断,从而达到充分松解。对髋臼周围的关节囊,一定要用电刀充分切除,这也是防止术后疼痛的关键。
4.4 股骨假体根据成人髋关节脱位患者的自身病理特点,要有分析的选择[5]。首先术前就要采用X光片和三维CT测量股骨颈的前倾角,股骨的最小横截面等数据,进行精密的计算,准备最适合的股骨假体,防止出现股骨上端假体安装困难甚至股骨劈裂,力学失衡,假体匹配不良等情况,进而导致假体过早松动,下沉。
5 结论
通过对以上一组资料的分析,我们认为选用全髋关节置换术治疗轻中度成人髋关节脱位取得了较好的疗效。但由于髋臼和股骨头以及股骨近端发育不良和相应软组织的特点,因此与标准全髋关节置换相比又有它的特殊性,手术更加复杂,需要术前详尽评估和准备,术中精确计算,术后精心护理,才能取得良好的疗效。
参 考 文 献
[1] 郭艾,王志义,罗先正,等.先天性髋关节脱位的全髋关节置换.中华骨科杂志,2002,22(9):517-520.
[2] Linde F Jensen J.Socket Loosening inarthroplasty for congenital dislocation of the hip.Acta Orthop Scand,1988,59:254-257.
[3] 迟大明,白希壮,等.植骨重建在节段型髋臼缺损的全髋关节置换中的应用.中国修复重建外科杂志.2005,19(3):207-209.
[4] 沈宾,裴福兴,杨静,等.全髋关节置换术治疗成人先天性髋关节脱位.中华骨科杂志,2002,22(4):212-215.
[5] Sancher-Sotelo J,Berry DJ,Trousdale RT,et alSurgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adultsⅡArthroplasty options.J Am Acad Orthop Surg.2002,10(5):334.
