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关键词：肺心病缓解期；补肾凉血；疗效 中图分类号：R256.14 文献标识码：B 文章编号：1007-2349（2011）06-0097-02
慢性肺源性心脏病简称肺心病，中医并无此病名，属肺胀、咳嗽、喘证等范畴。肺心病是我国一种常见的严重危害人类健康的呼吸系统疾病，在治疗上，西医无特效药，中医药有明显的特色优势。笔者在临床实践中，对肺心病缓解期的中医药治疗取得较好疗效，现将临床体会简述如下。
1 肺心病缓解期的主要病机
中医认为，肺心病缓解期的病理病机特点是本虚标实。本虚多为肾虚。近来研究认为由肺→脾→肾→心的传变。发病人群多为老年人，老年人有肾气不足的生理特点，且病程缠绵，反复持久不愈，“五脏之伤，穷必及肾”，久病伤肾。肾为脏腑阴阳之根本，根本不固，反过来又使其他脏腑受损相继加重；正气不足不能抵抗外邪，反复感受外邪，进而引起机体气血津液代谢混乱，造成严重的肺心病的病理损害，即使在肺心病缓解期无外邪的情况下，遗留的这种病理损伤和临床症状也多与肾虚有关。如：肾阳虚，三焦运化失调，水气凌心射肺而出现短气、心悸、身浮肿等；肾阳虚，肾不暖土或肾阴虚火旺熬津，生瘀生痰而咳咯痰液，唇紫发绀等；“肺为气之本，肾为气之根”肾不纳气，肺气张而失弛，肺胀满回敛乏力，出现 “膨膨而喘咳。”均体现了肾虚为本的病机。
标实多为瘀、痰、饮等，但在缓解期以瘀为主。肺心病患者多为老年人，病程漫长，长达几年甚至数十年，符合中医的“久病必瘀，老年多瘀”的特点。瘀血形成的原因是多方面的，肺心病在发病的过程中，非但肺气受损，治节失司可致瘀；心气不足，无力推动血行亦可致瘀，诸脏阳虚，温煦失职也可致寒凝血脉而成瘀，虚可致瘀，痰也可致瘀。瘀是形成肺心病的中心环节，并且贯穿肺心病的全过程。它既是肺心病的必然产物，又是加重正虚瘀阻的重要原因。肺心病血瘀证一旦形成，各种病理变化随之产生，因而有了血瘀生痰，血瘀致水，血瘀气滞等病理变化。各种病理变化又加重血瘀，形成一个恶性循环。因此，血瘀对肺心病的发生发展均起了重要作用。
由此可见，肾虚血瘀是肺心病缓解期的主要病机。
2 肺心病缓解期的治疗
肾虚血瘀是肺心病缓解期的主要病机，那么，补肾活血就是治疗该病的根本大法。但在临证时必须根据患者的个体情况，阴阳气血盛衰辨证施治。笔者结合前人经验和自己的临床经验，分以下三种证型予相应的治疗。
2.1 肾阳虚血瘀型 治以温补肾阳，活血祛瘀。久病肾阳虚，阴寒内生上逆致肺失宣降，升降功能失调。肾脾心阳虚，推动气血乏力均可致痰瘀互生，加重心肺功能的损害，一般以四肢欠温，腰膝酸软，或小腹痛，或五更泄，遇冷咳喘加重，痰液多清稀，胸闷心悸，唇甲紫绀或面色暗黑，肌肤甲错，舌质暗淡，脉沉弱为主要症状，用药遵循《类证•痰饮》“若夫肾阳虚，火不治水，水泛为痰，为饮上攻，故清而澈，治宜通阳泻湿，忌用腻品助阴。”的原则，方选右归丸、大补元煎化裁。药用附子、肉桂、巴戟天、杜仲、补骨脂等，活血药选川芎、红花、桃仁、赤芍等。
2.2 肾阴虚血瘀型 治以滋补肾阴，活血化瘀本病患者多年迈体弱，精气不足，加之反复感受外邪入里化热损精耗液，症见：五心烦热，盗汗，腰膝酸软，健忘，耳鸣，夜间喘咳，痰少粘稠，心慌气短，口唇干燥发绀，舌质暗红少津，脉细数。用药遵循《类证治裁•痰饮》“肾阴虚，火必烁金，火结为痰，为痰上升，故稠而浊，治宜滋阴清润，忌用温品助燥"的原则，方选左归丸、参麦地黄丸化裁，药用熟地、黄精、龟板、女贞子等。活血药宜选寒凉类如：丹皮、丹参、赤芍等，阴虚火旺加白茅根，心阴虚加酸枣仁、麦冬、柏子仁等。
2.3 肺肾气虚瘀阻型 治以补肺纳肾，活血化瘀。此证型多见于肺心病晚期，肺失宣降，肾失固纳，肺肾功能失调。症见：短气，呼多吸少，动则气喘心悸，咳声低弱，胸闷面色晦暗，唇甲紫绀，或面目浮肿，腰膝酸软，舌淡，脉沉弱。治以纳气归原，活血化瘀，方选平喘固本汤，参蛤散等化裁，药用人参、紫河车、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、哈蚧等，化瘀药选用三七粉、当归、川芎、鸡血藤等。
痰和瘀关系密切，两者既是肺心病发生发展的病理产物，又是其致病因素，张景岳曰：“痰延本皆血气，若化失其正，则脏腑病津液败，而血气即成痰涎。”可见，血瘀生痰，痰瘀互结为患。因此肺心病缓解期的治疗在以补肾活血为主要治法的前提下，配合温化痰饮，止咳
平喘的药物，如：紫菀、冬花、苏子、法夏、茯苓、陈皮、沉香等。
3 典型病例
陈某，男，72岁，农民，于2010年9月5日因喘咳清稀痰伴胸闷1月入院。患者患肺心病25年，诉咳吐清稀痰液，胸闷，腰膝酸软，唇甲紫绀，舌胖质淡，脉沉弱，中医辨证肾阳虚，痰瘀互结，治以温肾阳活血化痰，方药：制附子6 g，熟地15 g，杜仲15 g，肉桂（后下）6 g，川芎9 g，当归尾15 g，三七粉（冲）6 g，紫菀15 g，法夏15 g，冬花12 g，茯苓9 g，苏子9 g，水煎服，日1剂，早晚分服，治疗2周后，咳喘明显减轻，痰量明显减少，唇甲紫绀消失，随访半年未见急性发作。
综上所述，慢性肺心病缓解期的治疗是一个复杂而又棘手的问题，病情变化快，轻重程度差异大，不同的患者在不同的阶段有不同的表现，病位脏腑有所偏重。肾虚血瘀是肺心病缓解期的主要病机，治疗上以补肾活血为主，同时配合其他的治法和药物灵活化裁，如益气健脾，温补心肾，补气养血等，正如《温病条辨》中所曰：“治上焦者，责之肺气或心气；治中焦者，责之胃气或脾气；治之下焦者责之肝气或肾气以及八脉之气。”以择佳效。
（收稿日期：2011-01-05）
