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【摘要】 目的 评估耳或颞骨恶性肿瘤侧颞骨切除术(LTBR)治疗的临床效果。方法 回顾2000-2007年接受LTBR治疗的耳或颞骨恶性肿瘤患者病历。结果 35例患者中，平均62．7岁，其中包括鳞状细胞癌(SCC)20例，基底细胞癌(BCC)7例，腺样囊性癌(ACC)7例，腺癌1例。5年生存率(OS)、疾病特异生存率(DSS)和无瘤生存率(DFS)分别为77%、79%和52%。完全切除能够改善OS、DSS和DFS(均P[1]。由于接近侧颅底区、硬脑膜和主要神经血管结构，在确定适当的治疗计划时必须采取系统化处理方法。随着术前检查和影像技术的改进，不同手术径路均以肿瘤学最安全，同时最小损伤临近重要的神经血管结构为目标。当肿瘤很小并仅限于EAC软组织时，可进行切除活检。然而在处理更具侵袭性肿瘤就需要颞骨切除。侧颞骨切除术(LTBR)，包括骨EAC、鼓膜、锤骨和砧骨的切除，内侧界线限定在砧镫关节水平，骨迷路和面神经保留。大部颞骨切除术切除范围扩展至听软骨囊，但保留岩骨尖。全颞骨切除移除整个颞骨。侧颞骨切除术被认为是耳后、外耳或EAC肿瘤，或当侵润EAC后部或乳突皮质，而未累及中耳乳突气房时适合的手术径路[2]。本研究评估了EAC、耳廓、颞骨或邻近腮腺肿瘤患者行侧颞骨切除术治疗后存活和复发结果，同时评价不同肿瘤外科和病理学变量以确定其是否影响这些结果。�
1 方法�
1．1 材料 回顾本院2000-2007年所有患耳廓、外耳道、腮腺和/或颞骨侵袭性肿瘤行侧颞骨切除术患者的病历，获取患者的人口统计学数据。肿瘤变量包括起源位置和TNM分期。EAC肿瘤和明显侵入EAC的耳廓肿瘤参照文献报道肿瘤-淋巴结-转移分期系统进行分期[2]。手术变量包括是否行腮腺切除术，是否行颈部淋巴清扫术，是否行面神经切断。同时记录是否行术前和术后放射治疗。病理变量包括肿瘤组织病理学，手术后(显微镜或肉眼观)是否残留疾病，是否存在神经侵润，是否累及任何切除的淋巴结。临床结果包括发生和复发时间，发生和死亡时间，最近的随访数据。从这些数据确定患者的总存活率(OS)，疾病特异性存活率(DSS)，无瘤生存率(DFS)。�
1．2 手术技术 所有病例中，操作程序的耳科学部分包括鼓室乳突切除术，同时切除鼓膜、锤骨和砧骨，按照标准的侧颞骨切除术完成，进行骨和软组织切除，但不以整体的方式[1]。根据肿瘤的不同，切除EAC骨和软骨部分，同时切除耳廓和耳廓周围的软组织。只有当其被肿瘤累及，为了避免鼓室下颌关节脱入切除腔，切除EAC前部骨。如果耳廓保留，EAC侧部皮肤反卷并缝合，同时用游离的腹部脂肪移植物闭塞切除腔。如果需要行耳廓切除术，进行局部或游离组织转移以重建缺陷。�
1．3 统计学方法 比较患者群体间的平均值(如OS或DFS)用t检验。比较百分位数(如2组间5年OS比较)用χ2检验。用Med Cal软件分析所得数据创建Kaplan-Meier(KM)生存曲线。P≤0．05被认为是有统计学意义。�
2 结果�
2．1 完成并回顾总计35例患者的医疗病例。男19例，女16例(M:F=1．2)，平均（62．7±14．8）岁。最多发位点是外耳道(18)，接下来是耳廓(8)，腮腺(6)，耳廓周围(2)和中耳(1)。原发肿瘤T分期为：Tx-1；T1-7；T2-3；T3-7；T4-17，由于软组织侵犯>0．5 cm，多数肿瘤归为T4期肿瘤。最常见的病理类型为鳞状细胞癌(SCC，20例)，依次为基底细胞癌(BCC，7例),腺样囊性癌(ACC，7例)，腺癌(1例)。初次手术中77%的患者伴行腮腺切除术，49%患者伴行颈淋巴清扫术，31%需面神经切除。7患者接受术前放射治疗，24例患者(68%)接受术后放射治疗，1例患者术前术后均进行放射治疗。1例患者术前放射后再次复发行术中放射。3例患者在行放射治疗的同时接受辅助化疗，2例患者在发展为不能切除的复发后接受姑息化疗。�
2．2 46%例术后残留疾病(14例有镜下阳性迹象，2例有肉眼残留疾病)，43%患者病理样本有神经侵润。7例患者(20%)手术时发现阳性淋巴结(17例行ND患者中发现5例，27例行腮腺切除术患者发现2例)。所有患者术后平均OS和DFS分别为（3．7±4．0）年(0．17~12．11年)和（2．8±3．4）年(0．17~12．11年)。行LTBR作为其治疗一部分患者的5年OS、DSS和DFS分别为77%、79%和52%(Kaplan-Meier法)。34%的患者发展为局部复发。SCC患者中，早期(T1-2)和晚期肿瘤(T3-4)的5-年OS分别为100%和53%，2组间OS差异无统计学意义(P=0．12)。�
2．3 比较所有行疾病完全切除患者和仍残余疾病患者的OS、DSS和DFS，创建Kaplan-Meier曲线。和残留疾病患者相比，肿瘤完全切除患者OS、DSS和DFS明显增加，同时局部复发减少(P值分别为，P[3]。此后Lewis研究表明，如果可能应当利用整体切除术治疗这些肿瘤[4]。为获取良好肿瘤学边缘，必须权衡切除术潜在的并发症率。Prasad证明，对于限定于EAC的肿瘤，乳突切除术、侧颞骨切除术和亚全颞骨切除术后有相似的生存率[5]。因此问题出现了，在什么情况下侧颞骨切除术已经足够达到治疗效果。Prasad的研究也表明,和那些接受乳突切除术或LTBR患者相比，包括乳突或中耳腔SCC患者次颞骨切除术后有改善存活率的趋势(次TBR,LTBR，乳突切除术后5年生存率分别为41．7%、28．7%和17．1%)[5]。然而差异无统计学意义，这在临床上很有应用价值。�
手术技术考虑到切除至相同的解剖界线作为经典LTBR，其主要程序由耳科电钻完成，因此其通常不是整体切除[6]。这种分步的切除至特异性解剖界线的方法本研究中证明行之有效，同时结合放射治疗，生存率和复发结果较以前的报道相似或更好。无统计学意义可能归因于观测组中SCC早期疾病患者数少(n=5)，但其也表明需要进一步努力创建区分这些肿瘤的分期系统，并以此预测其临床过程。�
利用以前报道的手术方法，肿瘤完全切除患者和残留阳性缘个体相比，OS、DSS和DFS改善，同时局部复发减少[7]。此外，独立评估SCC患者亚型时可以观察到相似结果，证明完全外科切除可能在这些个体尤其重要。在其他组织病理学组，无足够的进行亚组分析的患者数目。观察到的阴性缘和残留疾病组间OS、DSS和DFS差异和以前的报道相似。然而，这不能归功于放射治疗，也不能归因于他们手术时有无腮腺切除术或颈淋巴清扫术。残留疾病组(较低的OS、DSS和DFS)中，所有患者行放射治疗(2例行术前放射，14例行术后放射治疗)，仅53%的阴性缘个体给予放射治疗。另外，比较在原发癌手术时伴或不伴腮腺切除术或颈淋巴清扫术组，观察到的OS、DSS和DFS无差别。观察神经周围侵润的组织，伴和不伴PNI组间DFS无统计学差异。随后，证明神经周围的侵犯肿瘤在其特性上更具侵袭性，这在上消化道SCC中已观测到[6]。本研究发现伴和不伴PNI患者远端转移统计差异P=0．08，可能支持该事实(33%：5%)。通过概述详细的原发肿瘤手术径路，希望本研究能够为这些评价和治疗这些具有挑战性的肿瘤提供研究方向。�
参考文献
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