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尿道结石占泌尿系结石的0.3%,后尿道结石则占其中的88%[1],主要症状有局部剧烈疼痛和排尿痛、排尿困难、血尿等,治疗手段上开放性手术已逐步被各种微创方法所取代,有ESWL(体外冲击波碎石)、输尿管镜腔内钬激光或气压弹道碎石术等,但单一的治疗方法都存在着各自的优势和不足。2005年11月至2009年9月,我们采用ESWL联合腔内钬激光碎石治疗后尿道结石77例,现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 77例均为男性后尿道结石患者,年龄17~76岁,平均42.2岁,结石最小0.7 cm×0.8 cm,最大1.2 cm×2.3 cm,病程2 h~13个月,患者有疼痛65例,排尿困难77例,血尿73例,尿频尿急23例。所有病例均经B超和腹部X线片明确诊断,排除膀胱病变。3例为曾经行上尿路结石ESWL后碎石堵塞所致。所有患者术前检查肝、肾功能和心电图、出凝血时间均正常。
1.2 治疗方法 尿道黏膜以利多卡因凝胶表麻后,根据不同的尿道口大小选择F14~22金属探条插入,碰到结石后,轻轻将结石推回膀胱。结石推至膀胱后,留置Foleys导尿管,保留部分尿液,膀胱适度充盈,然后在膀胱内行ESWL。如果结石过大或嵌顿固定于后尿道内,采用输尿管镜钬激光碎石术。
ESWL:患者取俯卧位,膀胱半充盈,采用深圳致恒公司产的ZH-VD B超定位电磁波碎石机,电压13~16KV,冲击次数1300~2800次,平均2300次,碎石时间20~45 min,治疗后在门诊应用抗炎、利尿药物,膀胱冲洗后拔除尿管。一周后复查膀胱区平片和B超,发现有结石残留>0.5 cm,再行ESWL。
输尿管镜钬激光碎石:12例不作回推至膀胱患者,取截石位,低位连续硬外麻,在液压泵连续灌注下,Wolf 8/9.8硬性输尿管镜直视下顺尿道腔逆行进入至结石嵌顿位置,4例因合并有结石远端尿道狭窄,先行尿道狭窄切开。观察到结石后,生理盐水冲洗至视野清晰,了解结石与尿道状况,然后经工作通道置入钬激光石英光纤维,直视下行钬激光原位碎石(10 Hz,20 W)。术后常规留置Foleys导尿管2~3 d,予抗生素预防感染。
2 结果
77例均获碎石成功,无尿道撕裂、膀胱穿孔、术后发热等并发症,拔除尿管后均排尿通畅。36例术后出现肉眼血尿,均于1~2 d内消失。ESWL治疗次数1~3次,平均1.21次;钬激光碎石一周后复查膀胱区平片和B超,均显示结石已排出。所有病例均获随访3~6个月,无尿道狭窄并发症出现。
3 讨论
原发性后尿道结石少见,多见于上尿路结石排入尿道,突然嵌入尿道时,常常突然感到局部的剧烈疼痛和会阴部放射痛,并有排尿困难,可呈滴沥状,尿线变细,尿流中断,阻塞严重时可出现尿潴留。所以后尿道结石需尽快或紧急处理。后尿道结石的治疗方法国内外学者尚没有定论,有钬激光或气压弹道碎石等腔内技术,以及ESWL,而ESWL又包括有原位碎石和回推膀胱碎石两种[2]。
在原位行ESWL和回推膀胱行ESWL的这两种方法中[3],我们倾向于选择后者,通过观察,分析其原因是:①结石卡在后尿道位置上,周围缺乏足够的膨胀空间,如果原位行ESWL不利于结石粉碎;②当发生急性尿潴留时,结石回推膀胱可以先排出部分尿液,解除患者痛苦;③原位碎石加剧尿道结石嵌顿处的水肿,甚至会尿道撕裂等并发症;④虽然可以采取防护措施,但原位ESWL对睾丸和前列腺的损伤的风险大于回推膀胱行ESWL;⑤原位行ESWL,体位不舒适,不利于患者配合;⑥需要再次行ESWL治疗,回推膀胱后再行ESWL按膀胱结石治疗,优势明显。国外报道,ESWL治疗64例尿道结石,60例用尿管将结石推入膀胱,并一期完成碎石。本组中55例能回推入膀胱,按膀胱结石处理,但总体上后尿道结石较一般膀胱结石体积小,所以85.5%(47/55)病例经过一次ESWL后,结石消失。
随着腔内技术的发展,国内在治疗后尿道结石方面,越来越多地采用输尿管镜气压弹道或钬激光等腔内手术方法。钬激光的碎石效应主要是通过其辐射作用产生的光热学效应,从而使结石碎裂汽化。钬激光具有碎石、切割、止血功能,特别适用于合并有尿道狭窄的患者,本组4例合并尿道狭窄的患者,应用钬激光治疗一并处理了两种病变,体现了钬激光腔内治疗的不可替代优越性。另外,在本组行钬激光治疗的12例患者中,钬激光治疗还显示出以下优点:碎石的功率高,穿透力强,结石粉碎率高,碎石颗粒小;对于结石和黏膜粘连紧密的,钬激光可以进行消融,避免结石残留。但是开展钬激光手术,需要有设备和一定手术经验方面的限制,对麻醉也有一定的要求。
本组病例采用了ESWL和腔内钬激光碎石联合的方法,有效地结合了两者的优点,具有很强的互补性,从而避免了单一治疗方法的缺陷,达到既可以碎石,也可以预防和治疗并发症的效果。对于病史较短,没有并发尿道狭窄的患者,应用结石回推膀胱行ESWL,在门诊即可治疗,简单方便,无侵袭性。但要注意手法轻柔,以免损伤尿道。有结石嵌顿的病例,决不能粗暴,必须转为输尿管镜腔内钬激光碎石。
总的来说,后尿道结石的治疗方法选择上,应遵循微创的原则,根据尿道结石的大小、形态、尿道局部病变,以及有无并发症等情况而定,在有开展钬激光碎石条件的医院,结石回推膀胱行ESWL联合输尿管镜钬激光碎石应该是首选的方法。
参 考 文 献
[1] 那彦群,郭震华.实用泌尿外科学.人民卫生出版社,2009:468.
[2] 邓耀良,叶章群,李虹.泌尿系结石临床诊断治疗学.人民卫生出版社,2009:164.
