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[摘要] 目的：加强对低血糖症的认识，探讨低血糖症的院前急救措施，减少误诊漏诊。方法：回顾大连市急救中心2005年3月～2010年8月救治的175例低血糖患者临床资料，应用快速血糖仪监测末梢血糖予以确诊，给予院前立即输注葡萄糖等治疗。结果：175例患者，166例（94.9%）经院前急救后恢复正常。9例院前救治无明显好转，送入医院继续治疗后，其中，３例康复出院，2例留有脑功能障碍，2例恶性肿瘤、2例尿毒症患者入院后1～72 h死亡。院前转运中无1例患者死亡。结论：院前急救对低血糖症患者的治疗，简便易行且效果显著，对于治疗和缓解病情发挥着重要作用，并可以为院后继续治疗打下基础。
[关键词] 低血糖症；院前急救；血糖检测；经验总结
[中图分类号] R473 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（b）-183-02
低血糖症是院前急救中常见的急重症之一，近年来有增加的趋势。低血糖症发病机制及病因复杂，临床表现多种多样，其标准是血糖浓度低于2.8 mmol/L。葡萄糖是脑组织的主要能源，脑内储存的葡萄糖和糖原仅能维持几分钟正常活动，血糖降低可以引起各种脑功能障碍。反复严重低血糖发作且持续时间长者，可引起不可修复的脑损害[1]，甚至死亡，故应及早识别，及早治疗。现将本中心2005年3月～2010年8月收治的175例低血糖症患者资料报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者年龄为37～82岁，平均66.8岁。糖尿病患者157例（均符合WHO糖尿病诊断标准），原发肝癌和肝硬化共７例，肾功能不全尿毒症期3例，各类感染３例，严重酒精中毒２例，其他恶性肿瘤晚期2例，胰岛素瘤１例，糖尿病患者病程6～30年，糖尿病合并肾病 83例，有心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑梗死）114例。
1.2 临床表现
低血糖症的临床表现差异较大，这主要取决于血糖下降的速度、程度、病程长短，个体反应及耐受情况。因此，不同患者或同一患者发作的表现可以不尽相同。长期低血糖的患者，有时血糖虽低于2.8 mmol/L，甚至低于1.1 mmol/L可仍无症状，但有时血糖不低，而患者已出现症状。低血糖症可归纳为两组症状：①表现为交感神经和肾上腺髓质兴奋的症状：饥饿感、心悸、出汗、面色苍白、手足颤抖，虚弱无力。②脑功能障碍的表现：精神不集中、反应迟钝、头昏、视物模糊、步态不稳；可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现。病情继续发展，患者意识不清、定向力下降、肢体运动障碍、抽搐、甚至昏迷，瞳孔对光反射消失。17例交感神经症状短暂或缺如，11例发现即为昏迷，4例为脑血管病样，2例为精神失常样。
1.3 低血糖症的确定
根据whipple三联症可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8 mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解[2]。
1.4 治疗
清醒患者立即给予卧床休息，口服糖块或糖水，饼干，面包，水果及含糖饮料。意识不清者立即给予静脉注射50％葡萄糖注射液60～100 ml，继续静点5%～10%葡萄糖注射液并监测患者血糖水平，调整葡萄糖注射液的滴速使血糖维持在６～10 mmol/L水平。多数患者可迅速意识转清，症状明显缓解。对于严重低血糖者可予以糖皮质激素，氢化可的松 100 mg静点。重症患者应保持呼吸道通畅，吸氧及对症治疗。患者血糖浓度已恢复正常达30 min以上，但意识仍不清，说明患者有脑水肿存在，应加用降颅压药物，给予20%甘露醇250 ml静脉滴注，并送往医院继续治疗。
2 结果
175例患者，经院前急救治疗后，166例恢复正常，占总数的94.9%。9例院前救治无明显好转，送入医院继续治疗后，３例康复出院，2例留有脑功能障碍，２例恶性肿瘤、２例尿毒症患者入院后1～72 h死亡。院前转运中无1例患者死亡。
3讨论
本组患者表明：①院前低血糖症的最常见病因是糖尿病，占85.7%；>60岁老年人占78.3%。老年人尤其是伴有糖尿病肾病时胰岛素降解和排泄减少，磺脲类药物在体内容易蓄积，致低血糖。另外，饮食减少、感染、发热、滥用降糖中成药未及时调整降糖药的用量也是低血糖原因。老年糖尿病患者常并发自主神经病变，丧失了低血糖早期的交感神经反应，如出汗、心悸等，以致突然进入低血糖昏迷，威胁生命[3]。②严重的肝脏病变为第２大因素，占4.6%。严重的肝脏疾病时，肝细胞大面积坏死，对糖原的合成和异生作用减弱，对胰岛素分解作用降低，肝癌患者肿瘤组织过多利用葡萄糖，且分泌较多胰岛素样物质，易导致低血糖[4]。③肾功不全为第3大因素，肾功不全时，对胰岛素、降糖药物代谢缓慢，易在体内蓄积。④各类感染，感染时，常发热、恶心、呕吐、纳差，造成能量摄入不足，机体代谢增加，从而诱发低血糖症。⑤酒精中毒引起的低血糖症有2种情况，一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮酒后3～4 h，由于乙醇刺激胰岛素分泌增多，过多的胰岛素造成血糖下降；另一种为空腹大量饮酒，发生在饮酒后8～12 h[5]，主要为乙醇阻碍能量代谢，抑制肝糖原易生，储存的肝糖原耗竭之后出现低血糖症。⑥恶性肿瘤，可能由于癌瘤分泌胰岛素样生长因子（不可抑制的胰岛素样活性物）或癌瘤对葡萄糖过度利用。患者多极度消瘦，饮食不佳，呈恶液质状态，病情危重。⑦胰岛素瘤：胰岛素分泌增多，抑制肝糖原分解，减少葡萄糖异生，葡萄糖利用增多，从而血糖下降。
院前急救时，时间紧迫，急救医生不要忽略询问病史，糖尿病史、服药史（降糖药、水杨酸类药物、β-受体阻断药等）、肝病史、肾功能不全史、饮酒史等，这些都是促发低血糖症的因素，从中可以发现诊断线索。院前医生对低血糖症时交感神经兴奋症状比较了解，而对于脑功能障碍症状认识不足。当患者出现意识不清、抽搐、肢体活动障碍、病理反射阳性易误诊为急性脑血管病或癫痫，狂躁、幻觉、行为怪异等易误诊为精神疾病。因此，急救医生诊断时要综合思索，不能思维狭窄，更不可先入为主，以偏盖全。低血糖症经院前治疗缓解后，要复查血糖，有条件的要送到医院继续观察治疗48～72 h。部分药物降糖作用强，持续时间长，或者患者有肝肾功能不全，低血糖症可反复发生，因此需动态检测血糖，切不可掉以轻心。对于拒绝入院治疗的患者必须要向患者和家属详细交代风险，注意事项，防范医疗纠纷的发生。在院前急救工作中，经常发现许多患者及家属未能掌握血糖控制知识，严格限食降糖，对低血糖症的危害丝毫不了解。院前医生要向他们普及相关知识，合理使用降糖药，经常自行检测血糖水平，以免再次发生低血糖症。
综上所述，院前急救对低血糖症患者的治疗方法简便易行且效果显著，对于治疗和缓解病情发挥着重要作用，并可以为院后继续治疗打下基础。因此关键是低血糖症的诊断问题[6]。院前急救中，要提高对低血糖症的认识，常规应用快速血糖仪监测末梢血糖，可迅速筛查出低血糖症患者，迅速积极提升血糖，避免误诊和漏诊，以免神经系统发生不可逆改变。
[参考文献]
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[2]杨志寅.内科危重症[M].北京:人民卫生出版社,2006:614.
[3]徐延平,刘伟.低血糖40例临床分析[J].中国全科医学,2004,7(18):1350-1351.
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[5]俞茂华,陈灏珠.酒精低血糖症[M].实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1997:866-867.
[6]顾云芬，许素风.急诊低血糖患者的护理与预防[J].中国医药导报,2009,6(32):103.
（收稿日期：2011-04-06）
