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【摘要】目的探索手背部深Ⅱ度及深Ⅱ度Ⅲ度混合烧伤的有效治疗方法,旨在更好地恢复手部功能,防止畸形。方法通过对14例25只手背部深Ⅱ度及深度混合伤的削刮痂,保留变性真皮大张薄中厚皮或中厚皮移植,观察皮片成活,手部功能,形态情况观察。结果手背部深Ⅱ度及混合度烧伤保留变性真皮行大张薄中厚皮或中厚皮移植,功能恢复较好,外形基本正常,无出现明显畸形及爪形手。结论对于手部深度烧伤,如何恢复功能,防止畸形,历来在烧伤外科较为重视。传统的削痂及切痂植皮主张去除所有变性坏死组织,创面出学多,止血困难,皮片下易出现淤血,影响皮片成活,愈合后皮肤弹性差,更易产生瘢痕挛缩畸形。本方法不需要止血带,创伤少,渗血少,愈合后皮下弹性好,功能及形状恢复较好。由于保留了自体变性真皮,组织结构与深部组织的连接均优于脱细胞异体真皮移植。手术必须保持无菌操作,必须削除坏死真皮。术前不能行暴露疗法,以防干燥结痂,不利于手术操作。
手部深Ⅱ度及深Ⅱ度Ⅲ度混合烧伤创面的修复一直是烧伤领域的难点,传统的治疗方法,烧伤药物外用,促进新生的皮岛使之愈合,但治疗时间长,易产生感染,导致部分变性真皮坏死,愈合后形成增生性瘢痕,导致功能障碍。传统的削痂方法强调必须彻底去除变性及坏死组织,渗血活跃,否则皮片成活不佳,也有人认为对手背部偏深的深Ⅱ度或混合度创面干脆切痂植皮更为可靠,上述处理仍有部分继发瘢痕挛缩,爪形手形成。本科对14例共25只手背部深度烧伤采取削痂时保留变性真皮,大张薄中厚皮或中厚皮覆盖修复,效果较好。
1临床资料
本组14例,男12例,女2例,年龄17~56岁,最大烧伤面积68%,最小面积6%。其中25只手部烧伤,手背、指背均行削痂植皮刮痂植皮,保留变性真皮移植大张薄中厚皮或中厚皮,成活良好,随诊半年,手部功能及外形基本正常。
2手术方法
伤后24h内入院者,创面彻底清创,选用辐照猪皮覆盖包扎,择期手术。手术无需驱血带,止血带,用滚轴刀将手背,指背创面坏死组织削除,对入院较晚,已有坏死组织溶解,溶痂,可将滚轴刀的轴干取下,将滚轴刀与创面呈90°角,刮除已溶解坏死组织,再将未溶解的坏死层削除,削痂后的真皮呈白色,无明显密集出血点,可见散在不太活跃的出血点。表明渗出不多。将削痂后的真皮切取小块病理切片检查证实为变性的真皮。对于保留较厚的变性真皮,可行多个“#”或多“#”连续形状切开,达真皮全层,取大张薄中厚皮或中厚皮移植与削痂后创面伤,缝合固定,缝合不过密,使皮片有一定自然张力。用无菌敷料包扎。保留变性真皮越厚,移植中厚皮越薄,相反,保留变性真皮越少,中厚皮可越厚。术后7d换药检查,10~14d拆线行功能锻炼。
3讨论
手背、指背皮肤薄,无指纹,仅有皮肤张力线,皮下为疏松的结缔组织,没有皮下深纤维将皮肤与皮下组织连结,故活动度较大,手背部深度烧伤处理若不当,愈合后会因瘢痕增生挛缩,导致手部畸形,功能障碍。手背部烧伤手术方法较多,削痂,切痂,皮片移植,皮瓣移植最大限度恢复了手部功能,皮片移植术后仍有继发挛缩畸形。挛缩原因与移植皮肤所含真皮的厚度有直接关系。现代生物技术的不断发展,采用脱细胞异体真皮与自体表皮复合移植取得较好效果,但价格昂贵。笔者用保留变性真皮加薄中厚皮或中厚皮片移植效果较好。变性真皮意指组织细胞代谢障碍,功能降低,形态学发生病理改变,但具有可逆性,在组织环境改善后,可恢复形态及功能的那部分真皮削痂后呈白色,韧性不如正常真皮,病理切片纤维镜下组织细胞多为玻璃样变性。本组14例25只手所植皮片24只成活较好,仅1只手背有两处1cm×1cm皮肤色泽灰暗,主要原因是局部保留真皮层有坏死组织所致,此后创面自行愈合,无明显瘢痕,不影响手部功能,之所以皮片可以成活,原因时早期主要靠渗出血浆营养,然后有毛细血管长入。由于保留了变性真皮,成活后的皮肤厚度与正常皮肤接近,质地较柔软。富有弹性,有利于早期功能恢复。本组25只手均在术后10~12d开始功能锻炼活动。除有1人1只手因患者不配合早期功能锻炼,恢复较慢外,其余24只手功能恢复较快,屈伸活动自如。由于保留了自体变性真皮,组织结构与深部组织的连结均伏与脱细胞异体真皮移植。手指活动时皮肤滑动性较大,有利于功能的恢复。传统常规的削痂植皮应在止血带下进行,削痂后创面渗出多,止血较困难,甚至有时出现皮下血肿而影响皮片成活。本法由于保留了一层变性真皮,不需要止血带,创伤轻,出血少,但必须削净坏死组织,坏死真皮为黄色,变性真皮为白色。皮片选择以薄中厚皮及中厚皮为宜,避免用厚中厚皮及全厚皮。本组有1例取中厚皮部分偏厚,有两处小片状成活不佳,保留的变性真皮越厚,表面渗出越少,为保证皮片成活,对保留较厚变性真皮上划开多个“#”字,可多个“#”字连接在一起。深度已达皮肤全层为好,注意对活动出血点止血。“#”字切口内过多渗出液可增加皮肤营养,有利于皮片血液循环的建立。由于变性真皮较正常组织更易感染,因此术中要严格无菌操作。术前用3%过氧化氢溶液、2%碘伏消毒液、生理盐水冲洗数遍,削痂后再冲洗3遍,再用氯霉素盐水纱布湿敷数分钟。为了有效预防感染,术前避免暴露或半暴露疗法。术前必须保持创面无菌环境。本组病例均与入院后彻底清创,外用辐照猪皮覆盖包扎。辐照猪皮不但可以防止细菌的入侵,还可以使烧伤的深度向浅度转化,而且保持创面湿润,可防止变性皮肤的加深增厚。
