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【摘要】 目的通过对羊水栓塞(AFE)临床分析,找出其诱发高危因素,并提出防治措施。方法 对14年间发生的4例AFE的临床资料进行回顾性分析。结果 催产素使用不当,人工剥膜是AFE的主要诱发因素。结论 早期诊断,及早使用肝素,可提高抢救的成功率;加强产时保健、保护、支持、促进自然分娩,减少不必要的医疗干预,是预防AFE发生的有效措施。
【关键词】 羊水栓塞;肝素;诊断;预防
羊水栓塞是指在分娩过程中,羊水突然进入母体循环引起急性肺栓塞导致出血、休克和DIC等一系列病理改变。是严重的分娩并发症。其特点为发病急骤,病情凶险,死亡率高达70%～80%[1]。近年来,随着对羊水栓塞的认识不断加深、产科技术水平的提高,羊水栓塞的死亡率明显下降。但由于有些医务人员为了促进、缩短产程,尽快终止妊娠,人为干预产程,不恰当地使用催产素、米索前列醇、人工破膜、剥膜、扩张宫颈等,引起宫缩过强,宫颈裂伤,造成羊水栓塞。现将本院14年来发生的4例羊水栓塞报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月至2007年12月在本院住院分娩11 206例,发生羊水栓塞4例,发生率0.36‰。初产妇1例,经产妇3例,孕周39+1～42周,年龄22～33岁,平均29岁。
1.2 结果 4例并发DIC,其中2例死亡。4例产妇所产下新生儿均存活,但都有不同程度窒息。存活2例产妇和4例新生儿均治愈出院。
2 讨论
2.1 发病诱因及预防 羊水栓塞与以下诱因有关:①子宫收缩过强,羊膜腔内压力增高。病例选择适当,剂量严格掌握,则催产素在引产加强宫缩是有效的。但剂量过大,则可引起子宫强烈收缩。米索前列醇在晚孕引产中亦可引起子宫强烈宫缩,一旦出现很难控制,易造成急产和严重并发症,特别是羊水栓塞。本组4例均有宫缩过强,其中米索前列醇引产1例,催产素引产或加强宫缩3例。②宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。本组病例中,瘢痕子宫、宫颈裂伤、胎盘早剥各1例,4例均为破膜20 min～2 h后发病,其中人工破膜2例,自然破膜2例。为防止羊水栓塞的发生,必须掌握催产素使用的适应证、剂量及给药速度,慎用米索前列醇。提倡自然分娩,避免无指征及社会因素导致的计划分娩。产程中减少不必要的干预,掌握人工破膜指征,破膜应选择宫缩间歇时,切勿剥膜或扩张宫颈。存在有可能发生羊水栓塞的高危因素时应提高警惕。
2.2 识别羊水栓塞的早期症状及诊断 临床医生熟悉、警惕羊水栓塞高危因素的同时,应熟悉羊水栓塞的临床表现。发生于产前者,多数以肺动脉高压症状为主,而产后则以DIC为主。故在胎膜破裂后、剖宫产术中或催产素、米索前列醇引产过程中出现无法解释的突然胸闷、寒颤、呛咳、呼吸困难、紫绀、猝死等症状,应首先考虑羊水栓塞的可能,而产后出现不易控制的出血,经按摩子宫,应用宫缩素无效,已排除其他原因;或出血虽少,但不凝,血压迅速下降,外出血量与休克不成正比时,亦应考虑到产后羊水栓塞的可能。本组4例中,2例为产前发病,均表现为肺动脉高压症状,其中1例起病极为凶险,数分钟出现急性呼吸、心跳骤停。2例发生在产后,其中1例为产后30 min内阴道流血达2000 ml,1例为阴道持续流出不凝血。由于产后羊水栓塞不如产前起病凶险,且本院医生对羊水栓塞的警惕性高,使患者在出现症状时能及时得到诊断与抢救,从而提高了抢救的成功率。诊断一旦确立,应立即采取相应的抢救措施,不可消极等待实验室结果。因此,患者早期出现寒颤、呛咳、烦躁不安等过敏样表现,如此阶段能被识别,及时应用皮质激素且主张剂量偏大些(用地塞米松20 mg静脉推注,20 mg静脉滴注),可以减轻或阻断发病[2]。地塞米松具有抗炎、抗过敏作用,可抑制前列腺素、5羟色胺、白三烯等生成、释放和激活,能起到预防羊水栓塞的作用[3]。本组病例均依靠典型症状做出诊断,后经实验室结果基本符合DIC诊断3例,外周血找到羊水成分3例,切除子宫送病检2例,结果均支持羊水栓塞诊断。
2.3 及时早期处理 羊水栓塞病情危重,涉及多个学科,需在产科、内科、麻醉科医生多科协作的前提下进行快速、有效的抢救。做出羊水栓塞诊断后,要当机立断,及早处理。处理原则:①纠正缺氧;②抗过敏;③抗休克;④DIC的早期预防,早期应用肝素:有学者建议,在羊水栓塞发生10 min～1 h内使用肝素,可缓解肺部栓塞症状,在DIC高凝期应用肝素效果显著[4]。临床一旦发现DIC,应立即应用肝素[5]。首次静脉滴注20～25 mg,滴完2 h监测凝血时间。4～6 h后可根据病情决定是否重复应用,24 h总量≤100 mg[6]。DIC时大量血小板与血浆凝血因子在微血栓形成过程中消耗及降解,应及时补充。预防肾衰竭、预防感染:速尿20～40 mg静滴推注,同时选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。本组4例患者均在症状发生后30 min内使用了肝素,剂量25～50 mg;⑤大量输新鲜血及纤维蛋白原,少用库存血;⑥防治心、肾功能衰竭;⑦预防感染;⑧产科处理:及时终止妊娠和切除子宫,切断羊水物质来源是抢救成功的关键。发生于产前者,应尽快剖宫产结束分娩,即使休克,也应在积极创造条件的同时紧急剖宫产。如产后出血不止或大出血者,在条件允许下,果断切除子宫,减少胎盘剥离面血窦的出血及宫腔中、产后残留宫腔、子宫血窦中的羊水物质不断进入血循环,加重DIC的发展。本组病例发生于产前者2例,在吸氧及纠正肺动脉高压同时就地在产房紧急剖宫产,其中1例为急性呼吸、心跳骤停,在人工呼吸、心脏胸外按压下进行剖宫产,术中发现切口渗血不止,果断切除子宫。1例因经复苏一直无自主呼吸及心跳,血压未回升,发病35 min后死亡,切除子宫为时已晚。。为防止二次手术,笔者认为在休克状态下手术,缝合一定要严密,彻底止血,以防休克纠正后宫颈或阴道残端出血,术后盆腔留置引流管,以利观察出血情况与及早处理。发生于产后2例,1例产后大出血,迅速切除子宫后挽救了生命。1例出现DIC,并发肾衰死亡。故切除子宫并不是治疗羊水栓塞伴DIC患者的主要手段,若产后阴道流血不凝,但出血量
