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[摘要] 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗浅表性膀胱肿瘤的治疗效果。方法 分析经尿道膀胱肿瘤电切术治疗28例浅表性膀胱肿瘤患者的临床随访资料,随访时间为2～38个月,平均24.6个月。结果 28例患者均一次手术成功,手术平均时间17min(5～30min),无膀胱穿孔及术后继发出血等并发症。术后留置导尿管3～7d,术后定期使用丝裂霉素等药物膀胱内灌注化疗,术后随访平均24.6个月,4例复发(14.3%),肿瘤复发后再次行TURBT。结论 经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤具有操作简单、损伤小、恢复快、可多次重复及安全性高等优点,是治疗浅表性膀胱肿瘤的有效方法。
[关键词] 浅表性膀胱肿瘤; 经尿道膀胱肿瘤电切术
[中图分类号] R730.56;R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-130-02
TURBT for the Treatment of Superficial Bladder Tumor
ZHANG Guotian ZHANG Daoxi ZHOU Yilong WANG Chengyuan SONG Guoxiang OUYANG Rumin ZHAO Zhenli
Department of Urology,Miner General Hospital of Huaibei,Huaibei 235000,China
[Abstract] ObjectiveTo evaluate the efficacy of transurethral resection of bladder tumor(TURBT) for treating superficial bladder tumor.MethodsTo analyze the clinical date of 28 case of superficial bladder tumor patients treated by TURBT,28 cases were followed-up for 2 to 38 months with a mean period of 24.6 months. ResultsAll cases of superficial bladder tumor could tolerate the surgery,the mean operation time was 17 minutes(5～30minutes). Neither intraoperative bladder perforation nor secondary hemorrhage occurred. Indwelling urethral catheter time ranged from 3～5days. Postoperatively,drugs such as mitomycin were used through intravesical instillation for chemotherapy. All patients have been followed up for a mean of 24.6 months,4 patients(14.3%)had out-of-field recurrence. The case treated by TURBT again after tumor recurrence. ConclusionTURBT has advantages such as simple surgical manipulation,les lesion,faster recovery,repeatedly performable process and safety. It is an ideal therapy for treating superficial bladder tumor.
[Key words]Superficial bladder tumor; Transurethral resection of bladder tumor
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤,其中浅表性膀胱肿瘤占75%～85%。2007年1月～2009年12月我院采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤28例,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组28例,男20例,女8例;年龄33～76岁,平均年龄61岁。28例均经B超、CT或膀胱镜检查发现肿瘤,单发肿瘤18例,多发性肿瘤10例,肿瘤有蒂21例,肿瘤直径2.0cm 4例。术前均由膀胱镜活检确诊,其中移行细胞癌Ⅰ级11例,Ⅱ级16例,Ⅲ级1例。盆腔CT确定临床分期,Ta期13例,T1期15例。肿瘤见于膀胱各部位,以三角区及两侧壁多见。28例均行TURBT,术后均定期行丝裂霉素等药物膀胱内灌注化疗,随访2～38个月,平均24.6个月。
1.2 手术方法
采用持续性硬膜外麻醉,取膀胱截石位,采用美国顺康F25.6电汽化系统,环状切割电极。电切功率160W,电凝功率80W,用5%葡萄糖液作为膀胱灌洗液,膀胱灌入液体量100～150mL。经尿道置入电切镜,观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、大小、浸润情况、是否有蒂及与输尿管口的关系,了解膀胱内是否有结石、憩室等。切割中根据肿瘤的大小、是否有蒂及部位等情况,采取不同的切割方法。直径2.0cm的肿瘤基底部不能充分暴露,只能从肿瘤表面开始切割,从肿瘤顶部或一侧蚕食样逐刀切除,直至浅肌层,同样扩大切除距基底部1～2cm的范围。肿瘤完全切除、创面彻底电凝止血后,用Ellik冲吸膀胱内肿瘤组织碎片并送病理检查。术后常规留置三腔气囊导尿管,根据引流出的液体颜色决定是否行膀胱冲洗,3～7d拔出尿管。术后1周开始进行膀胱内灌注丝裂霉素20mg加注射用水40mL,每周1次共6次,每周2次共6次,以后每个月1次,总共2年。每3个月复查膀胱镜1次,1年后每6个月复查膀胱镜1次。
2 结果
本组28例膀胱肿瘤手术均一次成功,手术平均时间17min(5～30min),均未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔、电切综合征及术后继发大出血等并发症。术后创面基底及创缘病理检查无残余肿瘤。术后留置导尿管3～7d,术后定期使用丝裂霉素等药物膀胱内灌注化疗,术后随访2～38个月,平均24.6个月,4例复发(14.3%),肿瘤复发后再次行TURBT。
3 讨论
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤,根据肿瘤浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤,其中浅表性膀胱肿瘤(Tis、Ta和T1)占75%～85%。原则上对Ⅰ～Ⅱ级的浅表性膀胱肿瘤首选TURBT[1],但对单发、有蒂的T2期膀胱肿瘤也适用TURBT,对分化不好(Ⅲ级)或浸润膀胱深肌层以外(T3期以上)的移行细胞癌、腺癌及鳞癌均较容易发生膀胱内血管、淋巴管浸润或转移,局部治疗不宜应用TURBT治疗[2]。TURBT治疗浅表性膀胱肿瘤效果同膀胱部分切除相似,且具有损伤小、操作简单、恢复快及可多次重复等优点,但同时存在技术要求较高、易出血、容易出现闭孔神经反射致膀胱穿孔的危险,所以熟练掌握肿瘤的手术切除技巧具有非常重要的意义。
在行TURBT手术操作中要注意以下几个方面:①膀胱穿孔是TURBT最常见的严重并发症。电切膀胱侧壁肿瘤时容易引起同侧的闭孔神经反射致膀胱穿孔,我们采取快速点式电切、电凝法,有效避免了闭孔神经反射致膀胱穿孔,提高了手术的安全性;对闭孔神经反射较敏感的患者,应用局部阻滞麻醉,降低电切和电凝的功率,注意不要将电切环伸出电切镜鞘太多。膀胱内液体灌注量应保持在100～150mL,此时的膀胱处于低压状态,黏膜皱壁消失,而膀胱肌层尚未完全伸展,壁相对较厚,这样既可以彻底切除肿瘤,又能防止膀胱穿孔[3]。②对于多发肿瘤,应从小到大、从易到难逐个切除,防止先切大的肿瘤后出血影响视野而将小的肿瘤遗漏;较小的肿瘤一般基底部容易暴露,切割时应从基底部开始,可直接将电切襻置于肿瘤基底部切割;对于较大的肿瘤,因基底部不易暴露,应从肿瘤一侧开始作蚕食样逐刀切除,显露肿瘤基底部,从基底将肿瘤切除,避免过多在肿瘤表面切割而造成出血过多及视野不清而误切正常膀胱壁。③为减少膀胱肿瘤复发,一般认为肿瘤切除的深度达到浅肌层即可,达到深肌层比较彻底,肿瘤切除的范围,应包括肿瘤和距离肿瘤基底部周围1～2 cm内的正常膀胱黏膜及肌肉组织。④对于输尿管口周围的肿瘤,采用低电流电切、电凝,不能电灼输尿管口的正常黏膜,以免术后局部形成瘢痕,引起输尿管口狭窄,也不能切除太多,以免出现膀胱输尿管反流,一般认为输尿管口切除长度小于1.0cm不会引起膀胱输尿管反流。⑤为了保证视野始终清晰,每次切割时电极移动速度要放慢,确切止血后再行下一步电切操作;为防止术后出血,手术临近结束时降低膀胱灌注压力,使小的出血点、静脉出血能及时发现并处理。
膀胱肿瘤的生物学行为复杂多变,突出表现为易发、多发和浸润转移。TURBT或膀胱部分切除后未进一步治疗,约有70%患者会复发,而且35%的浅表性膀胱癌在复发时分期、分级会提高[4]。肿瘤复发可分为3种情况[5]:新生肿瘤;手术种植;手术不彻底,遗留肿瘤。术后辅助以膀胱内灌注治疗,可降低肿瘤的复发和防止复发病变的进展,从而提高患者的生存率。为预防肿瘤复发,我们常规施行早期丝裂霉素膀胱灌注,1周后每周膀胱灌注丝裂霉素1次共6次,每周2次共6次,以后每个月1次,共2年。每3个月复查膀胱镜1次,1年后每6个月复查膀胱镜1次,本组复发率为14.3%。若发现肿瘤复发再次行TURBT,以后重复应用丝裂霉素膀胱灌注或更换其他药物。有研究表明,术后早期肿瘤细胞处于旺盛增殖期,对化疗药物最为敏感,高浓度的化疗药物可以有效地杀灭肿瘤细胞;术后膀胱立即灌注化疗药物可以明显降低肿瘤的复发率。
TURBT术后肿瘤复发率与其它手术治疗方法术后复发率无明显差异,如辅以腔内化疗,能降低术后复发机会,且具有操作简单、损伤小、恢复快、可多次重复及安全性高等优点。TURBT是浅表性膀胱癌治疗的金标准[6]。
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(收稿日期:2010-01-20)
