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【摘要】目的:探讨Pilon骨折的手术治疗的疗效情况。方法:回顾性分析2007年1月至2010年1月,笔者采用不同手术方法治疗Pilon骨折32例的临床资料。结果:本组所有患者随访6个月,32例患者优13例,良14例,可4例,差1例,优良率为84.4%。所有患者都未见严重并发症。结论:对于Pilon骨折宜依据骨折局部软组织状况来正确选择手术方法方法与时机,最大限度减少局部并发症,方能保证胫骨Pilon骨折的良好疗效。�
【关键词】Pilon骨折;手术方法;手术时机�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.175文章编号:1006-1959(2010)-09-2447-02
Pilon骨折是指胫骨远端累及踝关节面的粉碎性骨折,可涉及胫骨前缘、内、外、后踝,大部分伴有腓骨骨折。由于该损伤骨折类型复杂,复位和固定要求较高,常伴有严重的软组织损伤,容易发生骨不连、骨畸形愈合、创伤性踝关节炎、关节僵硬和慢性骨髓炎等并发症,这一直是创伤骨科的难题。自2007年1月至2010年1月,笔者采用不同手术方法治疗Pilon骨折32例,都取得了不错的效果,现报告如下:�
1.临床资料�
1.1一般资料:本组共32例,其中男20例,女12例,年龄最小18岁,最大64岁,平均42.5岁。骨折原因:交通伤10例,坠落伤10例,砸伤8例,其他伤4例。开放性骨折25例,闭合性骨折7例。根据Rudei-Allgowei骨折分型标准:I型7例,Ⅱ型20例,Ⅲ型5例。�
1.2手术方法:先行跟骨牵引,皮肤张力性水疱较多时使用脱水药及外用药物,待手术部位肿胀消退、皮纹出现后再进行手术,一般在伤后7-14d施行。腓骨后缘直切口,尽可能与胫骨前缘切口相距7cm以上,切开复位后用1/3管型钢板内固定。前外侧入路位于伸趾长肌腱外侧的关节线上,前内侧入路位于胫前肌腱内侧的关节线上。关节镜可观察踝关节前方大部分关节面,也可在踝关节牵引下从前方进入踝关节后室。用带芯管套从矢状窝轻轻地插入,将关节间隙撑开,也可插入关节镜,通过旋转镜头观察踝关节部分后室。在关节镜下清除关节内血凝块、骨软骨碎屑,观察关节面骨折的移位情况。简单骨折可直接撬拨复位,涉及干骺端粉碎骨折多有关节面骨折块嵌插,在关节面上胫骨前缘做3-4mm纵形切口,干骺端前方骨折块像书本一样打开,用窄骨膜剥离子将暴露的关节骨折块撬拨复位,镜下观察骨折复位基本满意,关节面不平整小于2mm,用1.5mm克氏针临时固定。通过胫骨前缘切口,经牵引和复位后干骺端多存在明显的骨缺损,需要以人工骨或自体骨充分填塞植骨。同时据骨折类型决定选用胫骨内侧或前侧的定制解剖型钢板插入,位于内踝或踝关节前方处,切口长约3cm,在深筋膜下用骨膜剥离子建立深筋膜与骨膜之间潜行隧道。钢板插入潜行隧道之中,手法复位,维持牵引保持正常力线,非关节面的骨折块不强求解剖复位,于钢板两端螺钉孔内各打入1枚斯氏针,C臂机透视显示干骺端复位和钢板放置均满意,然后将同一规格钢板相对应孔做皮肤小切口,手术完成后缝合各个皮肤小切口。术后患肢抬高,弹力绷带包扎,第2天开始踝关节不负重功能锻炼。�
1.3疗效评定标准:根据Ovadia疗效评价标准进行评定。优:大于92分,踝关节无肿痛,步态及活动度正常;良:87-92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度大于正常的3/4;可:65-86分,活动时疼痛,活动度大于正常的1/2,正常步态,踝关节中度肿胀;差:小于65分,行走或静息痛,活动度小于正常的1/2,跛行,踝关节明显肿胀。�
2.结果�
本组所有患者随访6个月,32例患者优13例,良14例,可4例,差1例,优良率为84.4%。所有患者都未见骨愈合不良或假关节形成,无感染,无克氏针断裂等并发症,松动关键均固定良好。�
3.讨论�
Pilon骨折为高能量损伤,关节面移位大于2mm,力线不佳及开放Pilon骨折是基本的手术指征。多数学者认为Pilon骨折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼。�
Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和皮肤损伤覆盖的状况。Pilon骨折历来被认为是最难治疗的关节骨折之一。我们认为要提高胫骨Pilon骨折的治疗效果,必须重视两个方面:①尽可能恢复骨折的解剖状态,即关节面台阶小于2mm和干骺端成角小于5度;②最大限度保护软组织,减少手术时进一步损伤。因此,笔者运用关节镜技术和MIPPO技术使胫骨关节面复位更加直观有效,又减少软组织剥离,达到微创治疗胫骨Pilon骨折的目的。同时在手术治疗时机上,Egol认为在伤后10-14d进行手术有利于减少并发症的发生。笔者对移位不明显的闭合性胫骨Pilon骨折采用石膏固定;而对于移位明显的闭合性骨折或开放性骨折行清创缝合后已经闭合的采用跟骨牵引。将患肢抬高放置于Braun架上持续跟骨牵引,及时摄片了解骨折复位情况。跟骨牵引的主要作用:①在牵引下通过软组织的夹板作用使骨折初步复位,保持肢体力线和长度,避免骨折端压迫导致皮肤坏死;②牵引的固定作用有利于受损的局部软组织内微静脉和微淋巴的修复,使肢体肿胀尽快消退;③手术时跟骨牵引可使踝关节间隙增大,便于关节镜进入,最大限度地观察关节内骨折情况。还有Pilon骨折是较为复杂的关节内骨折,预后对患肢的影响较大,要求术者对伤情有准确的判断,选用合适的手术方法,熟练的操作技巧,合理的功能锻炼,才能达到满意的效果。�
因此,对于Pilon骨折宜依据骨折局部软组织状况来正确选择手术方法方法与时机,最大限度减少局部并发症,方能保证胫骨Pilon骨折的良好疗效。
参考文献�
[1]陆建伟,宋红浦,余铮,等.开放性Pilon骨折的分期微创治疗[J].中国骨伤,2008,21(2):85-86.�
[2]纪益魁,周飞翔,徐煌.钢板内固定治疗高能量Pilon骨折[J].中国骨伤,2008,21(2):141-142.�
[3]孙辽军,陈华,郭晓山,等.胫骨远端前方Meta钢板治疗冠状面Pilon骨折[J].中医正骨,2009,21(I):36-37.�
[4]鲍荣华,陈金洪,王国平,等.解剖型钢板加植骨治疗胫骨下段粉碎性骨折[J].中医正骨,2008,20(12):35-36�
[5]Kralinger F,Lutz M,Wambacher M,et al.Arthmscopically assisted reconstruction and percutaneous screw fixation of a Pilon tibial fracture[J].Arthroscopy,2003,19(5):145.�
[6]Lee T,Blitz NM,Rush SM.Percutaneous contoured locking plate fixation of the pilon fracture:surgical technique[J].J Foot Ankle Surg,2008,47(6):598-602.�
[7]Bahari S,Lenehan B,Khan H,et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures[J].Acta Oahop Belg,2007,73(5):635-640.�
