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【关键词】城乡居民;医疗保险;现状分析;对策 【中国分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0006-01
大渡口区于2008年开展城乡居民合作医疗保险，经过3年的实践，取得了较快进展和显著成效，为了解该区城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）运行状况，为以后居民医保政策制定和管理提供科学依据，笔者对2008-2010年大渡口区居民医保的运行资料进行了整理分析，结果报告如下：
1 总体运行情况
1.1 筹资标准和报销政策 :2008-2010年筹资总额一档由100元/人.年（个人缴费为20元/人.年）提高到150元/人.年（个人缴费为30元/人.年），二档由200元/人.年（个人缴费为120元/人.年）提高到240元/人.年（个人缴费为120元/人.年）；普通门诊全年报销限额一档由20元/人.年提高到50元/人.年，二档由40元/人.年提高到80元/人.年，报销比例为50%；普通住院起付线一、二级医疗机构分别由300元、500元降低为200元、400元，三级医疗机构起付线为1000元；普通住院报销比例一、二、三级医疗机构一档分别为60%、40%、20%，二档分别为70%、60%、30%；各级医疗机构均使用重庆市城镇职工医保药品目录和诊疗项目。
1.2 参保人数和参保率 :2008年参保总人数83065人，参保率城镇80.6%，农村93.2%；2009年参保总人数99665人，参保率城镇86.2%，农村93.3%；2010年参保总人数100802人，参保率城镇96%，农村100%。
1.3基金使用情况 :2008年筹资总额825.5万元，全年支出392万元，基金使用率47.49%；2009年筹资总额1255.1万元，全年支出1136.99万元，基金使用率90.59%；2010年筹资总额1782.9万元，全年支出1616.16万元，基金使用率90.64%。
1.4就诊情况 :2008-2010年参保居民普通门诊受益人次分别为53496人次、121847人次、126760人次（其中9-12月集中参保时间就诊人次分别为51714人次、77476人次、77674人次）；普通住院受益人次分别为2158人次、5816人次、6495人次。
1.5 普通门诊补偿情况: 2008-2010年次均门诊费用分别为55.04元，89.8元、97.67元，次均门诊补偿费用分别为21.97元、32.17元、33.48元，门诊实际报销率分别为39.92% 、35.82%、34.28%。
1.6 普通住院补偿情况： 2008-2010年参保居民次均住院费用分别为5617.56元、5859.96元、6795.29元，次均住院补偿费用分别为1060.43元、1235.79元、1788.96元，实际住院补偿比例分别为18.23%、21.09%、26.34%。2008年一、二、三级医疗机构住院就诊人次构成比分别为5.19%、70.39%、24.42%，2009年一、二、三级医疗机构住院就诊人次构成比分别为9.61%、67.01%、23.38%，2010年一、二、三级医疗机构住院就诊人次构成比分别为10.39%、63.97%、25.64%。
2 运行情况分析
2.1 参保人数和参保率逐年增加: 虽然城乡居民医保坚持自愿原则，但随着政府的不断宣传和引导，政府补助、筹资水平和报销比例的不断提到，广大居民对居民医保政策的认可度和主动参与的意识逐渐增强，因而参保人数和参保率逐年提高，为实现"人人享有基本医疗保障"目标奠定了坚实基础。
2.2 居民的就医意识逐步增强 :2008-2010年参保居民普通门诊和住院的就诊率逐年增加，说明在居民医保政策引导下，居民的就医观念发生改变，就医意识逐步增强。以前因没有医疗保险，居民看病就医均自己掏钱，受经济条件制约，出现"小病拖，大病扛"现象，为以后病情加重和医疗负担的增加埋下隐患，但自从有了居民医保，就医看病可以报销费用，从意识上转变了居民的就医观念，这有利于提高居民的健康水平，对重大疾病起到早发现、早诊断、早治疗的作用。
2.3 参保居民受益水平逐年提高。随着政府财政补助、筹资水平不断增加、居民医保政策的不断调整，参保居民普通住院的报销比例和受益水平逐年提高，为缓解"看病难、看病贵"起到了一定的积极作用。
2.4 存在的问题
2.4.1 在一级医疗机构住院就医的比例偏低。虽然当前基层卫生机构的基础建设进展明显、但人才队伍和医疗服务质量问题突出［1］，难以满足居民当前日益增长的医疗需求，导致在一级医疗机构住院就医的比例偏低。
2.4.2 参保居民自费医疗费用增加。参保居民就医报销费用和筹集基金使用率逐年提高，但由于医疗费用增涨幅度大，同时使用自费药品和诊疗项目比例过高，导致参保居民自付的医疗费用增加。
2.4.3 普通门诊实际报销率在逐年下降。主要是普通门诊次均费用增加，而普通门诊的政策报销比例未提高引起。
2.4.4 年终门诊突击报账现象比较突出。当前居民医保没有建立普通门诊个人账户，门诊报销限额只能当年使用，部分居民认为门诊费用未报销造成自己个人缴纳的保费被浪费，出现在年终突击报账现象，这与居民医保制度设计缺陷有关，也与参保居民的互助意识不强有关。
3 对策
3.1加强基层医疗服务体系建设 基层卫生服务体系建设是深化医药卫生体制改革五项重点任务之一，在医改三级网络构架中，基层医疗卫生机构距离群众最近，承担了向基层群众提供基本医疗卫生服务的重要职责，因此应加强基层卫生服务机构全面建设，不断提高医疗服务水平和质量，吸引更多的民众到基层卫生机构首诊［2］，即可缓解大医院的医疗负荷，也可减轻个人经济负担，促进卫生资源合理利用，一定程度上缓解医疗费用过快上涨［3］。
3.2 合理控制医疗费用过快增长 我国现阶段的城乡居民合作医疗保险制度还是一种低水平筹资的互助共济制度,医疗费用的不合理增长不仅会降低居民医保补偿水平,也会降低合作医疗基金使用效率,增加居民经济负担,进而影响到居民医保制度的可持续性发展。当前，医疗费用的控制是一个世界性难题，影响因素多，涉及面广、情况复杂，抛开体制、机制、制度等层面因素外，可以采取改变支付方式如单病种支付方式［4］、复合式的支付方式――预付制（包括总额预算、人头付费、DRGS等）与后付制（包括按服务项目收费）相结合的方式以及引入第三方监督机制等［5］，也可以借鉴国际经验，把费用控制重点从单纯的医院控制转移到医院和医生控制并重上来［6］，合理控制医疗费用的过快增长。
3.3 控制自费药品和诊疗项目比例 自费药品和诊疗项目比例过高，更多的原因在于医疗机构和医生的"趋利"行为和"过度服务"行为引起，应大力推进基层医疗卫生机构基本药物制度，逐步扩大基本药物制度覆盖面；制定《基本药物制度》、《常见病临床诊疗规范》和《医疗服务项目价格管理规范》等，从制度上规范诊疗、用药和收费环节［7］；对二级及以上医疗机构设立自费药品和诊疗项目比例控制指标，加强监管，堵住不合理费用的"借口"和"漏洞"，遏制医疗机构和医生的"趋利"行为和"过度服务"行为。
3.4 建立居民医保普通门诊个人账户 建立居民医保普通门诊个人账户，对参保居民普通门诊费用当年未使用的，在来年可以累积使用，这样随着账户余额不断积累，当居民真正生病时有足够的经费支付门诊医疗费用，使居民医保基金真正发挥有效作用，减少突击报账现象发生，同时还可防止因门诊报销费用低而转为普通住院的现象。
参考文献
［1］第四次卫生服务调查主要结果：http://www.moh.省略/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm
［2］李媛,黄朝晖.重庆市城乡居民合作医疗保险实证研究［J］.解放军医学管理杂志,2011,18(1):49-51.
［3］王拥军.关于完善新型农村卫生服务体系的思考［J］.中国卫生资源,2009,12(5):219-221.
［4］张培艺,顾学飞,毛正中,张振忠.西部某县城乡居民合作医疗运行情况分析［J］.中国卫生经济,2011,30（4）:48-50.
［5］赵新栋.医疗保险费用控制问题、原因及应对策略分析［J］.劳动保障世界,2011,(12):41-44.
［6］王国军.医疗保险、费用控制与医疗卫生体质改革［J］.中国卫生经济,2000,19(2):5-7.
［7］杨金侠,江启成,王章泽,温丽娜.新型农村合作医疗医疗费用控制实证研究：不合理医疗费用控制模型与实施方略［J］.中国卫生经济,2009,28(5):14-16.
作者简介：秦德彪:大学,医学学士;主治医师.主要研究方向：公共卫生, 医疗保险
