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中图分类号：R657.6+2 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0034-02 【摘要】目的 探讨非手术治疗外伤性脾破裂的可行性及适应症。方法 对我院1998年1月~2007年12月间非手术治疗外伤性脾破裂36例的临床资料进行回顾性分析。结果 36例脾破裂全部采用非手术治疗，35例治愈，1例死亡。随访35例未发现并发症。结论 只要严格掌握适应症，密切观察病情变化，有选择地采用非手术治疗外伤性脾破裂是一种安全、有效的治疗手段。
【关键词】脾破裂 非手术治疗
脾外伤在腹部外伤中居腹内脏器损伤之首，脾切除术仍然是治疗外伤性脾破裂的主要方法。但是，随着对脾脏功能的深入研究，发现脾脏是重要的免疫器官，脾切除后部分病人可发生凶险性感染，危及生命。近年来随着诊断技术的发展，监测手段的进步，以及治疗水平的提高，给非手术治疗外伤性脾破裂创造了条件。我院自1998年1月~2007年12月行非手术治疗外伤性脾破裂36例，现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例；年龄8~65岁，平均年龄36.3岁。全组均为闭合性损伤，受伤至就诊时间20min~48h，平均5h；车祸伤21例，坠落伤6例，殴打伤5例，挤压伤4例；合并肋骨骨折9例，合并肾挫伤2例，合并肝破裂者5例，合并颅脑损伤2例。所有病人均经腹部B超或CT确诊。脾损伤按第六届全国脾脏外科学术研讨会制订的Ⅳ级分类法：Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级9例，Ⅳ级12例。
1.2 治疗方法 ①留外科监护病房，绝对卧床休息2周。②禁食，持续肠胃减压以减轻腹胀，肛门排气后改流质饮食。③补液以维持水电解质平衡及营养，部分病例输血200~800ml。④严密观察生命体征及腹部体征变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量。⑤动态观察床旁B超，了解脾脏及腹腔积液的变化。⑥应用止血剂及广谱抗生素。
2 结果
本组36例入院后全部采用非手术治疗，其中1例死于重度颅脑外伤，余病例均非手术治疗成功，住院时间为14~22d，平均住院时间19.5d。出院后随访6个月，经B超或CT复查证实脾破裂愈合良好，未发现并发症。
3 讨论
传统观念认为：脾破裂一旦确诊必须手术切除。而脾切除后会产生一系列免疫功能障碍。脾切除后，白细胞吞噬素、血清IgG、IgM水平及肝Kuffer细胞吞噬功能下降，可发生凶险感染。近年随着基础研究的进展，脾血管分支节段性分布规律为脾破裂非手术治疗提供了解剖基础。钝性伤所致脾破裂多为横形损伤，少有跨节段损伤；脾脏血运丰富，再生能力强，创面能很快愈合；脾包膜和血管系统有较多功能性平滑肌及弹力纤维组织，使脾脏损伤区血管较易收缩止血；上述特点为脾破裂非手术治疗提供了理论依据[1]。脾脏破裂的治疗须遵循抢救“生命第一，保留脾脏”第二的原则来处理脾破裂的患者，必须严格掌握非手术治疗的适应症。结合本组结果和文献[2]，笔者认为下列情况适合非手术治疗：①青壮年或儿童患者；②血压、脉搏等血流动力学稳定或经补液、输血后血流动力稳定者；③经腹部CT及B超检查诊断为Ⅰ~Ⅲ及脾破裂者；④动态监测Hb、RBC、HCT无进行性下降；⑤无凝血功能障碍及病理性脾破裂者；⑥排除腹腔内空腔脏器合并伤。
非手术治疗外伤脾破裂虽然成功率很高，但也有一定的风险性，因此必须进行严密观察病情变化，及时中转手术才是安全之策。在治疗过程中，笔者体会有以下几点：①绝对卧床休息1~2周是预防和避免脾包膜或血管破裂再次出血的根本措施；②密切注意腹部症状的变化，腹痛、腹胀有否加重，监测生命体征，动态监测血红蛋白、红细胞压迹、尿量，定期复查床旁B超；③建立静脉通道，维持有效的血液循环，给予禁食、胃肠减压等；④给予适当止血、抗生素治疗，预防脾脓肿及脾周围炎的发生;⑤Archer等[3]认为年龄小于55岁是非手术治疗的条件之一，故对于中老年患者应慎重；⑥住院治疗2~3周，出院后应限制剧烈活动和强体力劳动至少3个月，避免剧烈咳嗽[4]。
由于对脾脏研究逐步深入，目前外科界对保脾及保脾手术的认识已趋于统一。我们认为在非手术治疗脾外伤治疗过程中，一定要密切观察，动态检查，及时了解病情变化，并随时做好急诊手术的准备。
参考文献
［1］ Knudson MM,Maull KI. Nonoperative management of solid organ injuries. Past, present, and future. Surg Clin North Am.1999,79(6):1357-71.
［2］ 戴朝六，许永庆. 脾外伤分级于外科治疗的选择［J］.中国实用外科杂志，2004，24（12）：711.
［3］ Archer Lp, Rogers FB,Shackford SR. Selective nonoperative management of liver andspleen injuries in neurologically impaired adultpatients. Arch Surg.1996,131(3):309-15.
［4］ 乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义［J］.腹部外科，2001，4：197.
