【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
中图分类号：R542.2+2 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0036-02 【关键词】老年急性心肌梗死 24小时监测心律失常 临床分析
为了更确切地了解心肌梗死后24小时各种心律失常的发生率和总结治疗经验，我们内科心血管病房对40例老年急性心肌梗死患者应用遥测心电机进行24小时监测，发现心律失常发生率达90.0%，并及时进行了针对性治疗，死亡率降至12.5%。
本组病例40例，其中男性26例，女性14例，男女之比为�1.8：1�。年龄为60~84岁，平均72岁。60~69岁者26例，70~79岁者12例，80岁以上者2例。出现“室颤先兆性”室性早搏，如频发性室性早搏大于5次/分、多源或成对室性早搏、R波落在T波上的室性早搏，及时给予利多卡因80~100毫克静脉注射，然后静点1~4毫克/分，持续24小时后减量。若患者出现心动过缓和房室传导阻滞，给予阿托品1毫克肌注或654―220毫克加入葡萄糖静脉点滴。患者无合并症，经过5~7天的监护后转出监护室。少数患者伴有合并症，可延长监护期。
40例急性心肌梗死患者入院后经过24小时连续监护发现，心律失常为36例，检出率为90.0%。其中室性心律失常最多见，其次为房性及窦性心律失常，交接部心律和束支传导阻滞最少见。一个患者有两种或多种心律失常者颇多见。本文40例患者中有36例患各种心律失常，其中11例合并3种以上心律失常。心律失常60.0%出现于12小时之内。随着时间延长检出率逐渐下降。下壁梗死20例，缓慢型心律失常者12例（60%），快速型心律失常者6例（30%）。前壁梗死17例，快速型心律失常者8例（47%），缓慢型心律失常者6例（35.3%）。室性心律失常占58.4%，其中“先兆性”室性早搏10例、阵发性室性心动动速4例。在室速发生之前，多呈多源多发室早，并出现R落在T上的室早，均及时给予冲击量利多卡因治疗，其中2例仍然未得到控制，用乙胺磺呋酮200毫克静推后好转，继续用利多卡因静点维持，以上10例室早及4例室速均及时消除。原发性室颤3例均在病后6小时发生，高侧壁梗死1例，下壁梗死2例。年龄分别为64岁、72岁、84岁。这3例在室颤前出现多种心律失常；1例扭转性室速、双结病变；1例多发室早、短阵室速。尽管用利多卡因治疗，但仍然不能控制室颤，其原因多为合并多种心律失常及高龄患者（平均70岁）。从室性早搏发生室颤时间平均为5分钟左右，室颤发生后做心脏按压准备进行除颤，4例室颤进行6次直流电除颤。其中1例400瓦秒1次成功，转为窦性心律治愈出院。其余3例经多次除颤及心内注射利多卡因仍未复苏，可能与心肌损害严重有关。
窦性心动过速4例。3例发生于下壁梗死，且多合并其他心律失常；1例发生于前壁梗死，患者出现急性左心衰竭，给予硝普钠50毫克加入10%葡萄糖300毫升静脉点滴后好转。1例患者心率56次/分，合并多发室性早搏，给予阿托品1毫克肌注后心率上升至80次/分，但仍有室早发生，经给予654-220毫克+利多卡因300毫克+10%葡萄糖300毫升静点后心率维持在70次/分，室性早搏消失。在心肌梗死早期心室率过慢，可使心排血量降低，不利于冠状动脉的灌注；心室率过快则使心肌耗氧量增加，两者均可使梗死面积扩大，因此应积极进行防治。
室上性阵发性心动过速2例，分别用普鲁卡因酰胺500毫克，异搏停10毫克静脉注射后转为窦性心律。
心房扑动和心房颤动共4例，分别用普鲁卡因酰胺、异搏停、乙胺碘呋酮等静脉给药转为窦性心律。
房室传导阻滞：I度房室传导阻滞合并左前分支阻滞1例，为下壁心肌梗死合并左心衰竭，用硝普钠静点衰控制后I度房室传导阻滞也消失。Ⅱ度房室传导阻滞2例（莫氏1、2型各1例）。Ⅲ度房室传导阻滞4例，多见于下壁心肌梗死，经给予阿托品1毫克肌注654-220毫克加入葡萄糖液300毫升静点，多数病例室率增加。有2例Ⅲ度房室传导阻滞患者经用氟美松10毫克，异丙肾上腺素0.5毫克加入葡萄糖300毫升静点后房室传导得到改善，心室率增加。其中1例在梗死后6小时内从Ⅱ度Ⅰ型演变为Ⅱ度Ⅱ型，最后成为Ⅲ度，心室率逐渐减慢，QRS波形逐渐增宽，形成心室自搏，经抢救无效心脏停搏而死亡。
40例老年急性心肌梗死患者其中死亡者5例，占12.5%，均为年龄较高，梗死面积广泛，合并严重心律失常，另外还合并其他脏器的严重损害（如脑血管病变、肝肾功能损害）。3例死于室颤，2例死于心脏停搏。
参考文献
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