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中图分类号：R683文献标识码：A文章编号：1814-8824(2007)-9-0032-02 关键词 Pilon骨折 手术治疗 Pilon骨折是关节内骨折中较难治一种创伤，Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端及内外踝关节内骨折，常伴有干骺端的压缩粉碎性骨折和(或)合并腓骨下端骨折及严重的软组织损伤。其高度的不稳定，关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整，常导致不良的后果，故公认为难治骨折之一。治疗上有一定难度，于1999年3月~2006年12月共手术治疗胫骨Pilon骨折28例后有一些体会，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中男21例，女7例；年龄17~56岁，平均36.5岁；右侧19例，左侧8例，双侧1例；根据Ruedi-Augower分型分类，I型2例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例。致伤原因：高能量损伤23例，其中交通伤17例，坠落伤6例；低能量损伤5例，其中滑冰，滑雪致伤3例，踢足球致伤2例；开放性骨折1例；陈旧性骨折1例。
1.2 术前准备
1.2.1 诊断 外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括踝关节正、侧位像及外旋45°正位像，必要时作CT扫描加三维重建能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。
1.2.2 骨折类型 关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。临床上Ruedi-Augower分型较常用，其根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型：Ⅰ型为关节面无移位的胫骨远端T型劈裂骨折；Ⅱ型为明显的关节面移位而粉碎程度较小；Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎移位的压缩性骨折。Ⅱ，Ⅲ型均需手术治疗。
1.2.3 手术时机的选择 手术时机也取决于软组织的状态。闭合性骨折如受伤时间短，软组织水肿轻者，于急诊行手术治疗可靠固定；对于软组织严重肿胀，皮肤张力高者，行跟骨牵引10～12天，肿胀消退后再行手术治疗就比较安全。开放骨折大多为Ⅲ型骨折，较复杂，故先急诊行清创缝合术同时跟骨牵引2周后如没发现伤口感染情况，然后才考虑行骨折复位内固定。
1.3 手术方法 均采用双切口方法，根据AO治疗原则，先采用腓骨的后外侧切口，显露腓骨骨折，用重建钢板或1/3管型钢板固定，恢复腓骨长度和轴线，力求达到解剖复位。然后踝关节的前内侧切口，显露胫骨骨折，恢复胫骨关节面的平整，骨块以克氏针暂时固定，于关节面近侧骨缺损区取自体髂骨植骨，压紧以达到支掌作用，位置满意后选用三叶草型钢板或T型钢板内固定。达到坚强固定目的。术中需透视或拍片了解骨折块的复位情况及螺钉所在位置。
2 结果
术后随访4月～7年，平均3年8月，骨折全部愈合，采用根据Mazur等制定的踩关节症状和功能评分标准：优：关节功能评分>92分，无痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动正常；良：关节功能评分87~92，轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀，有大于正常75%的活动范围；可：关节功能评分68~86分，正常步态，中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50%的活动范围；差：关节功能评分2mm者，手法复位失败，均须积极进行手术治疗。一期手术重建有四项传统的原则：①重建腓骨。②重建胫骨关节面。③自体松质骨或皮质松质骨移植。④支持接骨板的支撑。原则上恢复胫腓骨的长度及解剖复位骨折复位显露胫骨下端关节骨折，重点是复位内踝，前外侧和后唇三个主要骨折块，保护附着于骨块的软组织，对Ⅱ、Ⅲ型损伤应尽可能重建关节面的完整性，骨质缺损处取髂骨植骨及胫骨支持钢板内固定。根据内固定的稳定性，踝关节的早活动，晚负重，可减小关节僵硬的程度，同时利于关节面的磨造，减小了骨关节炎的发生。
3.2 骨折的重建及固定 首先腓骨骨折尽可能复位，加强固定，重视腓骨骨折的复位固定。pilon骨折胫骨远干骺端关节面已粉碎严重，重建胫距关节是治疗关键，重建骨折部位的稳定性、解剖形状很困难，应用钢板、螺钉缺乏着力点，尤其Ⅲ型骨折，将腓骨骨折尽可能复位，加强固定，可恢复肢体的解剖长度。利用下胫腓韧带产生胫骨骨折端牵引复位作用对胫骨骨折端起到生物学夹板作用，也是胫骨外侧壁复位的标志，所以手术时先行腓骨的复位及固定。可恢复肢体的解剖长度和相对的对线。然后重建胫骨的关节面：直视下解剖复位，临时固定后，必要时置骨，位置满意后三叶形接骨板或L型钢板固定。植骨以自体髂骨为佳，不宜用同种异体骨，由于骨折部位粉碎严重，带关节面骨块多嵌入干骺端松质骨中，复位后便形成骨缺损区，如不植骨充填易致骨折部位成角畸形，延迟愈合及骨不愈合等。易犯的错误是首次手术时很少植骨，多是在骨折延迟愈合，不愈合时才想到植骨，所以我们建议存在骨缺损的要I期常规植骨。
3.3 并发症及防止 术后早期并发症是切口感染及皮肤坏死，术后晚期并发症：骨髓炎，骨不连，骨折畸形愈合，创伤性关节炎等。分析本组病例闭合性骨折中，切口感染2例及皮肤坏死3例都是局部软组织损伤严重，手术时机的选择不当，术前术后处理不当或局部肿胀消退前做手术，术前术中未用抗生素，有一定关系，3例发生伤口裂开、皮肤坏死也是软组织严重肿胀，皮肤张力高者急诊手术，术后处理不当所致。由于解剖上小腿下段为肌腱通过区，缺乏肌组织覆盖，局部软组织较薄，皮肤血供相对较差，故不着急急诊做手术。pilon骨折多伴有局部软组织的严重损伤，若处理不当将给下一步治疗带来困难。患者入院后即行手法复位并行跟骨牵引，抬高患肢，静点甘露醇，七叶皂苷钠有利于消肿改善微循环，预防使用抗生素，同时用冰袋局部冷敷48h左右，并鼓励患者主动活动足趾。拍复位或牵引后的X线平片，必要时行CT检查，以进一步了解骨折情况。若局部出现水疱，则做相应处理，包括氯霉素粉加油纱条或庆大霉素生理盐水湿敷，在局部水疱愈合或肿胀基本消退后可手术内固定(一般伤后7~10天)。术后早期并发症主要包括切口感染(深层或浅层)及皮肤坏死，除上述术前准备要求外，切忌术中操作粗暴，尽量做到微创操作，术中尽量不用电刀，并保证胫腓骨切开间皮瓣宽度应>7cm，少剥离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支血供，否则有皮瓣坏死的可能，前内侧切口无张力缝合，对所有病人应该严禁吸烟，饮酒，同时术后应用敏感抗生素5～7天。本组中有一例Ⅲ型骨折固定后踝关节极不稳定，故复位后在C臂下经跟距胫骨贯穿一根克氏针固定后较稳定，术后石膏外固定4周，术后6周拔除克氏针，开始功能锻炼，愈合良好，一般对I型Ⅱ型骨折，钢板内固定较坚强患者术后墓周肿胀减轻即开始不负重行踝关节功能锻炼。Ⅲ型骨折，尤其是植骨，踝关节不稳定患者，视骨折稳定程度术后辅助石膏外固定4-6周，拆石膏不负重行踝关节功能练习，当局部疼痛消失，压痛不明显，X线检查骨折线模糊(一般术后10~14周)即可开始完全负重，从事日常活动。可见手术技巧、固定材料的选择及早期活动对于Pilon骨折的治疗结果是非常重要。pilon骨折并发症发生与医生个人的临床经验关系较为密切。因此，此类骨折的处理应由有经验的医生来完成，以提高临床疗效。
总之，胫骨Pilon骨折的治疗难度大，并发症发生率高，仍是创伤骨科的一个研究课题。随着对Pilon骨折认识的不断提高，治疗观念的更新，医疗器械的不断完善，Pilon骨折的疗效也有很大提高，充分的术前准备，正确选择手术时机，解剖重建关节面并给予灵活的有限内固定，结合外固定治疗是取得良好手术效果的关键，仍是胫骨Pilon骨折治疗的方向。
参考文献：
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