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【摘要】 目的 减少高龄患者因股骨颈骨折长期卧床所致的并发症，减轻患者负担，提高患者生活质量而采取人工髋关节置换。方法 将60岁以上股骨颈骨折患者104例，在充分做好术前准备情况下，经后外侧入路施行全髋置换，随访6个月～5年。结果 在2周左右患者下地行走，基本恢复伤前功能，优良率达81%。结论 ①高龄患者做好充分的术前准备是可以全髋关节置换手术的；②加强术后管理，减少并发症；③缩短治疗时间；④提高生活质量。【关键词】 高龄；股骨颈骨折；人工全髋关节置换
随着社会的发展，人口老龄化， 老年股骨颈骨折患者逐渐增多，为减少患者长期卧床所致的并发症，减轻护理负担，提高生活质量而采取人工全髋关节置换术(artificial total hip replacement)。在老年人股骨颈骨折治疗方面取得良好效果，对改善关节功能和缓解疼痛方面疗效显著。本院1998-2006年行人工全髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折104例(104髋)，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 在104例中，男48例，女56例，年龄60～84岁，平均72岁，均为外伤所致股骨颈骨折，其中新鲜骨折76例，陈旧性骨折28例。骨折类型：头下型52例，经颈型40例，头颈型12例，采用骨水泥型, 所用人工髋关节大部分为进口，少部分为国产。�
1．2 治疗方法�
1．2．1 术前 患肢行皮牵引，摄片了解骨折情况，详细体检和理化检查，了解伤前生活情况，对原有疾病作积极而有效的治疗，特别是糖尿病患者，血糖必须控制在8 mmol/L以下，对心肺功能不足者请内科配合治疗。尽早手术和并确保麻醉安全。患者手术全部在联合阻滞或连续硬膜外麻醉下施行手术，取髋关节后外侧切口入路。�
1．2．2 手术方法 采用改良Ｈａｒｄｉｎｇｅ手术切口或改良Ｓｍｉｔｈ-ｐｅｔｅｒｓｅｎ切口,改良Ｈａｒｄｉｎｇｅ手术切口，注意避免损伤内侧坐骨神经，显露关节囊后用电刀十字切开关节囊进入关节腔，暴露小转子, 用电动摆锯处理股骨距，认准股骨距位置和长度（距小转子上方起始部0.5～1 cm），用取头器取出股骨头，用髋臼锉磨除髋臼软骨面，术中须彻底刮除臼面软骨，使臼面粗糙，适当加深髋臼，切除关节盂唇和增生骨质。吸净髋臼血液后填充骨水泥，放置髋臼帽，髋臼安装应保持（15°±10°）前倾角、（40°±10°）的侧倾角。用磨钻修整股骨颈,截面与股骨颈纵轴线垂直[1]，用髓腔锉逐级扩髓，吸净血液后用水泥枪放置骨水泥填充，然后放置假体柄，保持假体头前倾角约10°～15°，将假体头复位,缝合关节囊，深部放置引流胶管接负压袋。�
1．3 术后处理 术后应用广谱抗生素5～10 d，低分子肝素抗凝5～7 d，负压引流保留48～72 h，术后部分应用止痛泵及药物止痛，导尿管手术后3～5 d拔除，患肢行外展位2周，鼓励患者早期进行肌肉收缩、咳痰，加强主动活动，鼓励进食，保持大便通畅，12 d左右拆线，3 d左右在扶持下逐渐下地活动。加强护理，防治并发症，特别是肺炎、泌尿系感染、血栓及心脏疾病。�
2 结果�
本组病例患者均安全渡过手术期，无切口感染及严重并发症发生，经6个月～5年随访，按照1980年第一届全国骨科学术会拟定的关节置换效果评定标准[2]，按关节疼痛、关节功能和活动三方面评定疗效，其中优良84例，很好14例，好6例，尚可0例，差0例，优良率81%。发生并发症6例，其中2例假体松动，4例出现股外侧皮肤麻痹。未出现深部感染、脱位、假体柄折断及深静脉炎等问题。�
3 讨论�
3.1 股骨颈骨折病理生理改变 股骨头血供由股骨颈囊内血管环的后上支持带与内下支持带血管所供给，股骨颈骨折后囊内血管环及上、下支持带血管损伤从而使股骨头的血供断绝，股骨头血供需由新生血管供给，新生血管长入条件：①骨折端固定牢固，②时间长，一般需要7～8个月才有新生血管长入。由于血供差，常有骨折不愈合或引起股骨头缺血性坏死。文献报道成年人股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死发生率占11. 9%～37. 4%[3]，故部分股骨颈骨折患者经治疗后有跛行，髋痛等后遗症状，影响生活质量，最终需行全髋置换。�
3.2 股骨颈骨折尤其老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率一直较高，达20%～30%[4]，目前尚未有较好的方法解决这一难题，老年人原有器官的老化，导致储备能力和代偿功能低下，并且骨折后长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静炎等严重并发症的发生，重者可致死亡。治疗目的是尽快恢复伤前的活动能力，减少各种并发症的发生，减轻家人的负担，提高生活质量。因此，在治疗上首选创伤轻、见效快、可早期活动、利于功能恢复的方法。人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折正好满足此等特性，加之高龄患者，使用人工关节年限相对短，并发症出现也较少，所以效果好，术前手术指征一定予以控制。①伤前生活大部分自理，可以自行走动；②近期内无严重心肺疾病；③原有疾病(特别是糖尿病)在术前要有效控制；④手术麻醉师选用联合阻滞或连续硬膜外麻醉下施行手术，可有效防止肺不张，肺内感染。用全髋关节置换治疗股骨颈骨折，可避免股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的发生及因长期卧床引起的并发症。随着人工关节材料、工艺及技术的成熟和发展，人工髋关节治疗股骨颈骨折，尤其老年患者有移位的股骨颈骨折日渐增多，目前美国每年实施全髋关节置换不少于20万例，而且10年优良率已超过90%[5]。患者在手术期相对容易渡过，而术后的治疗尤其重要。①疼痛易诱发心血管系统危象，所以术后全部应用止痛泵及药物止痛，有利于早期自主活动，预防下肢深静脉血栓及心、肺、脑栓塞；②若患者全身情况差，在注意调整水电解质和酸碱平衡的同时，可静脉高价营养支持治疗；③护理上除生活护理、排痰、翻身外，更应注意心理调整，防止或减少卧床所发生的并发症。鼓励患者主动起坐，早期下地，有助于功能康复和减少并发症。通过本组患者的治疗结果，能否手术的关键不是年龄，而是患者的体质及原有病的治疗情况，只要认真做好术前准备，加强护理，积极治疗原有疾病，防治术后并发症，提高手术技巧，完善麻醉中监护，尽量功能锻炼，大部分患者可以耐受手术，且获得良好的功能恢复，减少病死率，提高生存质量。�
参 考 文 献�
［1］ 王震宇，戴克戎. 股骨距与股骨上段有效髓腔的几何形态学研究.中华骨科杂志,1994,14（7）：436.�
［2］ 吴之康.关于人工髋关节置换术后的评定.中华骨科杂志,1982,20（1）：25.�
［3］ 胥少汀.股骨颈骨折的不愈合与坏死.中华骨科杂志,1996,16（9）：596.�
［4］ Cronell CN, Mangement of fracture in patients with osteoporos Orthopaedic Clin North Am,1990,21:125.�
［5］ Delaunay C Kapandj AL.Primary hip arthroplasties(THA)Performed with the Zweymuller grit blasted titanium total hip prosthe res . Ter Chir Orthop Reparatrice appar Mot,1998,84:424-426.�
