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【摘要】 目的 探讨cage联合椎弓根螺钉在不稳定性腰椎管狭窄症治疗中的临床疗效。方法 对17例不稳定性腰椎管狭窄症患者采取后路椎管减压和椎弓根螺钉固定,椎间隙植碎骨融合,从一侧由后斜向前呈45°置入cage。结果 随访15~28个月(平均21个月)。症状改善率82.4%,椎体融合率88.2%。3例椎间隙高度丢失1~1.5 mm,3例出现固定相邻上或下腰椎不稳。未出现螺钉松动、断裂及cage明显后移。术后3例椎体滑移基本矫正,2例滑移小于1.5 mm。结论 cage联合椎弓根螺钉治疗不稳定性腰椎管狭窄症,症状改善明显,能有效复位椎体及恢复椎间隙高度,稳定椎体,提高融合率,是一种有效的治疗方法。
【关键词】椎管狭窄;腰椎不稳;内固定;脊柱融合术
Application of interbody fusion and pedicle screw in the instability of lumbar spinal stenosis
YANG Libin,ZONG Haibin,DONG Yuzhen,et al.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Xin xiang Medical College,xin xiang,weihui 453100,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of interbody fusion cage and pedicle screw in the treatment of instability lumbar spinal stenosis.Methods 17 cases of instability with lumbar spinal stenosis recieved posterior spinal decompression and pedicle screw fixation,implanted bone fragments within the intervertebral fusion,and interbody fusion cage was implanted from the side of the vertebral body,from back tofront by 45°.Results The period followup was 1528 months(averaged 21 months)and there were 82.4% of patients symptoms improved and 88.2% of patients were vertebral fusion.There were 3 cases of intervertebral space height lost for 1~1.5 mm and were 3 cases oflumbar spine unstable in the adjacent fixed lumbar.All the patients were without internal fixation loosening and rupture.After the operation,there were three cases with vertebral slip the basic correction and two cases of slippage are less than 1.5 mm.Conclusion It is a safe and effective method to treat unstable lumbar spinal stenosis by pedicle screws and interbody fusion cage,and can significantly improve the symptoms,effectively reset the vertebral body and restore intervertebral height,stable vertebral body,improve the rate of interbody fusion.
【Key words】Spinal stenosis;Lumbar instability;Internal fixation;Spinal fusion
腰椎管狭窄和腰椎不稳是腰腿痛常见原因,随着对腰痛的研究,不稳定性腰椎管狭窄的症状改善、功能重建及脊柱稳定性的维持越来越受到重视,但其手术治疗方案仍有较大争议。2006年3月至2008年4月,笔者对17例不稳定性腰椎管狭窄症患者采取后路椎管减压和椎弓根螺钉固定,椎间隙植入碎骨和单枚cage(螺纹式中空、多孔柱状融合器)融合,取得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例,男10例,女7例,年龄39~65岁,平均51.3岁。病程5~84月,平均19个月。L�3~4� 2例,L�4~5�7例,L5~S1 5例,L�3~4、45�2例,L�3~4、4~5�L5~S11例。17例术前均有间歇性跛行(小于200 m)、腰痛和(或)下肢麻痛症状。 有大小便功能障碍1例,直腿抬高及加强试验阳性6例,痛觉感觉减退6例,症状和体征在单侧11例,双侧6例。动力位X线片示17例相邻运动节段椎体角度活动差异均超过11°,其中L�4~5�与L5~S1间角度活动差异超过15°,椎体前后缘不同程度骨赘,9例椎间隙不同程度变窄,5例腰椎向前滑移超过3 mm。
1.2 手术方法 全麻成功后,俯卧位于脊柱手术架上。取后正中切口,显露病变椎体节段,确定椎弓根进针点,在C型臂X线机监测下置入椎弓根螺钉。根据狭窄部位分别进行全椎板切除、半椎板切除减压或节段性椎板扩大开窗减压。单纯单节段或者多节段狭窄是由关节突增生内聚和黄韧带增生造成的,切除增生部分,扩大侧隐窝及神经根管,保留没有压迫或未形成椎管狭窄的部分椎板。彻底解除神经根和马尾的压迫,充分减压满意后,安放钉棒系统并先适当撑开椎间隙,对滑移椎体复位。将神经与硬膜囊用神经拉钩分别牵向一侧,铰刀切除突出的髓核组织及终板,在相邻椎体的相对面修出出血的骨面,攻丝丝攻,测量椎间隙高度及矢状面深度,在椎间隙内植入适量的、大小约2~3 mm碎骨,然后将合适大小、中间填满自体骨的cage从一侧后斜向前呈45°置入椎间隙,cage离椎体后缘大于5 mm。松开螺钉帽,通过椎弓根螺钉椎间隙适当加压固定。清除游离于椎间隙内碎骨后于神经根周围注入玻璃酸钠预防神经粘连,常规闭合切口。
1.3 术后处理 术后切口引流24~48 h,使用抗生素3~5 d,使用脱水剂和神经营养药物。术后第1天开始双下肢屈伸及直腿抬高锻炼,3~5 d开始腰背肌锻炼,1周后开始适当下床活动,1个月后逐渐开始一般活动及恢复性训练,3个月内避免过度屈伸和旋转腰部。6~7个月后基本恢复正常活动,避免过重体力劳动。
2 结果
随访15~28个月,平均21个月。术后17例间歇性跛行症状消失,14例腰腿痛症状明显改善;3例出现固定相邻上或下腰椎不稳,腰部轻度疼痛,非术前疼痛部位,患者总体感觉满意;1例大小便障碍患者症状好转;椎体融合率88.2%。2例骨质疏松和1例严重肥胖患者椎间隙高度丢失1~1.5 mm,无相应症状。17例未出现螺钉松动、断裂及cage明显后移,椎间隙及脊髓无感染,术后3例椎体滑移基本矫正,2例滑移小于1.5 mm。
3 讨论
腰椎管狭窄症患者椎体不稳定的判断未达成统一认识,大多是通过测量动态位(前屈、后伸)X线片上椎体水平位移或角度变化确定的。本组手术指征:①具有明显腰背疼痛、脊髓神经根或马尾受压或牵拉的症状,保守治疗差;②CT或MRI上改变:椎体前后缘不同程度增生,小关节重叠加大、模糊或肥大,椎间盘突出,节段性腰椎位移,脊髓及神经根受压等,伴或不伴椎间隙变窄;③侧位X线片上示:腰椎向前滑移>3 mm或过伸、过屈侧位片上椎间隙角度活动差异≥11°,L�4~5�与L5~S1间角度活动差异≥15°。
对腰椎不稳定性节段进行脊柱融合没有明显的争议,但在融合方法方面则争议很大。目前脊柱融合方法很多,各有优缺点。采用后外侧融合术,虽在关节突、横突血运丰富部位融合率较高,但手术剥离范围大,软组织创伤较重,融合面积大,植骨量大,其融合部位仅限于后柱,融合点距离脊柱负重力线较远,对脊柱稳定性控制较差;采用后方入路融合术,可切除椎间盘组织、进行椎间融合,对增生、退变的椎板、黄韧带、关节突进行处理,清楚暴露硬膜囊及神经根,做到充分减压,但单纯植髂骨或腓骨融合后出现长期取骨处疼痛,髂骨骨折,局部感染及植骨吸收等。笔者采用后方入路减压融合,椎体融合率88.2%,对只有一侧根性症状的患者,采用半椎板切除或节段性椎板扩大开窗减压;对双侧根性症状的患者采用全椎板减压,同时行侧隐窝和神经根管的彻底减压,以解除马尾和神经根压迫,切除椎间盘,椎间植入一定量颗粒骨,并从一侧后斜向前呈45°置入中间填满自体骨的cage,一方面cage使椎间隙有良好的支撑,维持椎间高度,术后立刻稳定,有利于早期下床活动,节省植骨量;另一方面中间植入的碎骨主要为减压时切除的椎板、关节突等,保证了有效的植骨面积和充足的植骨量,避免再次取骨后的并发症,且植入的碎骨有利于椎体融合。党耕町等[1]认为自体颗粒松质骨融合率(93.5%)较条状块高。有研究表明[2],植入颗粒骨成骨好的原因是:①颗粒状骨体积小,易于血管尽快长入,表面积大,表面存活细胞较多,有利于释放更多的细胞生长因子,从而发挥骨诱导作用;②颗粒骨可使宿主骨更容易向移植骨爬行替代;③移植骨的顺应性或弹性在载荷作用下可发生形变,刺激骨生长。
对不稳定性腰椎管狭窄症行椎板切除减压植骨融合的同时是否使用内固定,意见不一致。传统的单纯融合术不能获得即刻稳定,同时失败率高达40%[3]。陈亮等[4]报道,在单纯cage融合术中沉陷率高达75%,而同期行后路内固定的只有20%出现沉陷。Rathonyi等[5]认为单独采用椎间融合器不能提供良好的后伸和旋转稳定,后路附加内固定能提高初始稳定性,降低因不稳导致的并发症的发生率,防止植骨退出,显著增强轴向承压强度,且能提高抗扭转能力。通过cage与椎弓根螺钉联合应用,可进行椎间隙撑开和压缩,对滑移椎体复位,减少cage后移可能,最大限度地避免了单纯植骨支撑的骨块吸收、椎间隙塌陷,能提供良好的植骨融合环境,提高植骨融合率,有助于维持腰椎前凸,稳定病变节段,患者可早期下地活动。本组17例未出现cage明显后移和螺钉松动现象,症状改善满意。尽管3例出现椎间高度丢失,其中2例考虑骨质疏松明显,术中部分终板骨皮质破坏所致,1例患者严重肥胖,但均未出现相应神经症状。 2例残留轻度滑移,但症状不明显。笔者认为,对于复位,不应过分强调完全复位,部分患者术后出现新的症状和体征,因病变的发展导致结构的改变,有的已经适应该环境,如过度复位,改变已适应的环境,而出现新的牵拉伤和挤压伤等。因此,减压后不管是恢复椎间隙的高度还是纠正滑移的复位都要适可而止,以防止新的损伤。至于术后出现固定脊柱邻近节段病,由于多为短节段固定而最大限度保留了脊柱运动功能,术后对腰部的影响也随之减低。尽管腰椎多节段固定后会影响一部分脊柱活动,但由于缓解了局部疼痛,因此腰部活动功能通过代偿机制逐渐完成。Dick在远期随访后发现固定节段的相邻间隙发生退行性改变,但85%的患者主观感觉良好[6]。本组3例出现固定相邻上或下腰椎不稳,腰部轻度疼痛,总体自我感觉满意。
cage和椎弓根螺钉联合应用,最大限度地避免了植骨块吸收、椎间隙塌陷,减少取骨后并发症。在后路椎弓根螺钉系统支持下,可对椎体滑移复位,恢复椎间高度,提高椎间融合率,加强节段稳定性,改善症状,提高生活质量,是一种有效的治疗方法。但手术需严格把握适应证,需症状、体征与影像检查相结合,对严重肥胖患者,不宜使用螺纹柱状式融合器[7]。对严重骨质疏松者不主张使用椎弓根螺钉和cage,它是造成内固定螺钉松动断裂及假关节形成的潜在原因,易形成椎间隙丢失。
参 考 文 献
[1] 党耕町,王超,刘忠军.使用颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术.中华骨科杂志,1997,17(9):544546.
[2] TagilM.Themorselized and impacted bone graft:animals experiments on proteins,impaction and load.Acta Orthop Scand Supp,2000,71(9):3135.
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[4] 陈亮,唐天驷,杨惠林,等.后路BAK椎问融合术治疗腰椎滑脱症的并发症分析.中华骨科杂志,2002,22(6):337342.
[5] Rathonyi Gc,Oxland TR,Gerich U,et al.The role of supplemental translammar screws in anterior lumbar interbody fixation:a biomechanical study.Eur spine J,1998,7:400407.
[6] 史亚民,侯树勋.DICK教授谈腰椎退行性疾病的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志,1998,8(4):227228.
[7] [美]S.TERRY CANALE.张文涛 杨贵勇 蔡�.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2005:19301932.
