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[摘要] 目的:探讨高频电波刀宫颈电圈环切术(LEEP)在宫颈上皮内瘤样变(CIN)诊断和治疗上的临床价值。方法:回顾性分析58例经LEEP术治疗的宫颈上皮内瘤样变患者的手术、预后及病理级别变化的情况。结果:手术时间为2~18 min,中位数为7 min;术中出血5~25 ml,中位数为9 ml。58例患者LEEP术前、术后病理诊断级别相符19例,符合率为32.76%,升高7例,占12.07%;降低32例,占55.17%。结论:LEEP术在宫颈上皮内瘤样变的诊治中有着重要的价值,在治疗的同时又能进行诊断,是目前治疗宫颈上皮内瘤样变的首选方法。
[关键词] 高频电波刀宫颈电圈环切术;宫颈上皮内瘤样变;临床价值
[中图分类号] R711.74 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-024-04
The value of LEEP in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia
Zhang Zhongying
(Luzhi People"s Hospital of Suzhou City, Jiangsu Province, Suzhou 215127,China)
[Abstract] Objective: To discuss the value of loop electrosurgical excisional procedure(LEEP) in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Methods: The operation, prognosis and the changes of pathological grades of 58 cases with cervical intraepithelial neoplasia treated by LEEP were retrospective analyzed. Results: The operation time lasted 2-18 min and the mediam was 7 min. The amount of blood loss was 5-25 ml and the median was 9 ml.The pathological grade had no change in 19 cases (32.76%) and went up in 7 cases(12.07%), while grade went down in 32 cases(55.17%). Conclusion: LEEP has important value in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia, it can diagnose while treating,it is the first choice for the treatment of CIN.
[Key words] Loop electrosurgical excisional procedure;Cervical intraepithelial neoplasia; Clinical value
宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展的连续过程。随着CIN的继续发展,突破上皮下基底膜,浸润间质,则形成宫颈浸润癌[1]。从宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长的过程。它也是目前唯一个可以早期发现、早期治疗并能治愈的妇科癌肿,关键是进行筛查,防范于未然[2]。一般从CIN发展为浸润癌需10～15年,但约25%在5年内发展为浸润癌。所以,所有的CINⅡ~Ⅲ级均需治疗,CINⅢ级过去往往行全子宫切除术,致使生育期的妇女丧失生育功能。近几年来使用高频电波刀宫颈电圈环切术(loop electrosurgical excisional procedure,LEEP)治疗宫颈上皮内瘤样变,疗效已得到广大学者的认可。本院2008年1月~2009年1月应用LEEP治疗58例宫颈上皮内瘤样变,短期观察疗效满意,现进行回顾性分析,将资料整理报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年1月~2009年1月,因宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)结果异常,临床症状异常等原因,在本院行阴道镜下宫颈多点活检(cervical biopsy)及宫颈管刮取术(endocervical curettage,ECC),病理诊断为CIN I~Ⅲ级并进而行宫颈LEEP治疗的患者58例。年龄25~53岁,平均40岁;孕次1~5次,平均2.1次。所有患者性生活史均为1年以上。其中CINⅠ级24例,CINⅡ级30例,CINⅢ级4例。术后均随访14个月以上。
1.2诊断标准
CIN分级和诊断按张惜阴主编的临床妇科肿瘤学标准,将CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,Ⅰ级:即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大,核质比例略增大,核染色稍加深,核分裂相少,细胞极性保存。Ⅱ级:即中度不典型增生。上皮下2/3层细胞核明显增大,核质比例增大,核深染,核分裂相较多,细胞数量明显增多,细胞极性尚存。Ⅲ级:即重度不典型增生,包括原位癌。病变细胞几乎占据上皮下大于2/3或全层,细胞核异常增大,核质比例显著增大,核型不规则,染色较深,核分裂相增多,细胞拥挤,排列紊乱,无极性。其中CIN Ⅲ级包括重度不典型增生和原位癌,宫颈癌临床分期依据FIGO(国家妇女产科协会)2000年制定的标准。
1.3 LEEP刀手术适应证
LEEP刀手术适应证:①慢性宫颈炎,a.宫颈糜烂Ⅲ度;b.宫颈肥大合并腺囊肿;c.宫颈息肉。②宫颈活检病理学诊断为CINⅡ~Ⅲ级者。③宫颈活检病理学诊断为持续CINⅠ级或CINⅠ级随访不便者。
1.4设备
高频电波刀为美国Wallach公司生产的QuanTum2000型,功率为5 W,配有多种电极,如环形电极、针状电极、球形电极等。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗时间
月经干净后3~7 d内禁止同房;绝经者术前至少3 d禁止同房。
1.5.2治疗步骤
1.5.2.1术前准备常规妇科检查,排除急性、亚急性盆腔炎症;白带常规排除滴虫和真菌性阴道炎;血常规、凝血系列、心电图常规检查排除手术禁忌证。
1.5.2.2 手术步骤患者取膀胱截石位,用10%络合碘液行外阴、阴道、宫颈冲洗,棉球擦净阴道、宫颈分泌物。窥阴器暴露宫颈,行阴道镜检查,并留存术前图片。根据阴道镜图像用碘溶液标记移行区范围,用2%利多卡因5 ml在宫颈3点、9点钟方向注射行局部麻醉。将电切功率调节到60~70 W,根据病变性质及范围,选用不同型号的环形电刀,以宫颈外口为中心,切出宫颈上皮移行带及其下的部分宫颈组织。病灶切出深度及范围依宫颈肥大,糜烂程度而异,一般深度为1.5 cm。具体为:CIN I级电切深度≤10 mm,宽度超出宫颈表面病灶外3 mm;CINⅡ级电切深度≤15 mm,宽度超出宫颈表面病灶外3~5 mm;CIN Ⅲ级电切深度≤25 mm,宽度超出宫颈表面病灶外5 mm,如病变范围超出电圈尺寸,应补切直至病灶切净。切除组织标记定位,甲醛固定后送病理检查,术后创面出血点用球形电极,功率调节到30~40 W,烧灼止血,无活动性出血后,将0.5%的活力碘涂于创面。并压迫纱布填塞止血,6 h后取出。
1.5.3 术后注意事项
治疗期间及术后1个月禁性生活、盆浴及外阴冲洗,禁止重体力劳动。
1.6 术后随访
术后4周内每周随访1次,观察创面愈合、阴道流血、排液、创面感染情况,创面愈合后改为每3个月随访1次。随访共进行2年,随访时行宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)和阴道镜检查,发现异常者阴道镜下行宫颈多点活检和颈管刮取术[3]。病理证实CIN Ⅱ级以上者(除外浸润癌)再次行LEEP术。HPV阳性者,定期复查HPV-DNA(采用美国Digene公司提供的HC-Ⅱ HPV-DNA检测试剂盒检测样本中HPV-DNA含量)。至此次资料统计前,平均随访时间大于14个月。
2 结果
2.1 手术结果
2.1.1 手术时间
手术时间2~18 min,中位数为7 min,与宫颈糜烂、肥大程度以及宫颈病变的严重程度成正相关。
2.1.2 术中出血
术中出血5~25 ml,中位数为9 ml,其中出血量>20 ml 2例。
2.1.3 并发症
2.1.3.1 术中并发症主要为切割宫颈组织时下腹胀痛,阴道局部有发热感,发生率为85%,多数患者可耐受,与宫颈病变的程度无关。
2.1.3.2 术后并发症常见为阴道流液、不规则出血。一般术后2~3 d出现阴道流水,淡黄色或血水样,第10~15天开始脱痂出血,阴道流血性分泌物平均20 d,无需特殊治疗。术后15 d有1例出现宫颈创面渗血,给予电凝止血,局部敷明胶海绵、纱布填塞而止血。
2.1.4 愈合时间
CINⅠ~Ⅲ级愈合时间无显著差异,与切除病变范围大小有关,切除范围越大,愈合时间越长。一般愈合时间为4~10周,总有效率为100%。
2.1.5 术后感染情况
术后给予口服抗生素预防感染,术后无一例发生急性感染。
2.2 病理结果
2.2.1阴道镜检与LEEP术后病理结果
所有患者LEEP术后病理CIN分级与同一患者术前阴道镜下活检病理结果比较,级别相等的患者共有19例,占总例数的32.76%,其中CIN Ⅰ级8例,占级别相等者的42.11%,CINⅡ级10例,占级别相等者的52.63%,CIN Ⅲ级1例,占级别相等者的5.26%。CIN分级上升的共有7例,占总例数的12.07%,其中CIN Ⅰ级4例,占分级上升者的57.14%,CIN Ⅱ级2例,占分级上升者的28.57%,CIN Ⅲ级1例,占分级上升者的14.29%。术后分级下降的有32例,占总例数的55.17%,其中CINⅠ级12例,占分级下降者的37.50%,CINⅡ级18例,占分级下降者的56.25%,CIN Ⅲ级2例,占分级下降者的6.25%。在LEEP术后病理升级的患者中,发现其高危型HPV的检测结果100%均为阳性。58例患者阴道镜下多点活检与LEEP术后病理检查结果,见表1。
2.2.2 各级CIN LEEP术后病理分级
各个级别中LEEP术后与术前阴道镜下活检病理结果比较,CIN I级中手术前后级别保持一致的占CIN I级患者总数的33.33%,级别下降的占50.00%,上升占16.67%。CINⅡ级中级别相等的占CINⅡ级患者总数的33.33%,级别下降的占60.00%,上升占6.66%。CIN Ⅲ级中手术前后级别保持一致的占CIN Ⅲ级患者总数的25.00%,级别下降的占50.00%,上升占25.00%。所有病理切片在术后均对照术前阴道镜活检病理复诊,确定术前、术后病理诊断均无误。不同级别CIN手术前后的病理级别变化,见表2。
2.3 随访结果
术后4周内每周随访1次,观察创面愈合情况和阴道流血及流液情况,术后患者愈合期内阴道流血量少,个别患者在脱痂时发生阴道出血多,经局部电凝或缝扎后有效止血,门诊随访愈合好,所有患者无发生因感染或出血行子宫切除者,创面均于术后4周内愈合。其后于术后3个月开始规律随访,共进行2年,每3个月随访1次,行宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)和阴道镜检查,发现异常者阴道镜下行宫颈多点活检和颈管刮取术。病理证实CINⅡ级以上者(除外浸润癌)再次行LEEP术。同时HPV感染者每半年作HPV-DNA检测。术后共有4例失访,其余患者随访时间均大于14个月。5例CIN切缘阳性者,1个月后再次补充LEEP术,其余53例均一次LEEP术成功,术后治愈率达91.38%(53/58)。其中CINⅠ级未复切随访的患者,术后复查阴道镜及细胞学均无异常。
3 讨论
LEEP术于20世纪80年代起源于法国,90年代在欧美迅速发展,到现在已有几十种不同尺寸和不同形状的LEEP电极适宜切除各种病变组织,完整地保留组织学标本,具有诊断和治疗的双重效果。LEEP术的原理是采用高频电刀通过LOOP金属丝由电极尖端产生3.8 MHz的超高频电波,在接触身体组织的瞬间,由组织本身产生阻抗,吸收电波产生高热,使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术目的,切下的组织未被碳化,因此可以用来做病理切片进一步筛查宫颈癌[4]。高频电波刀的优点:①高频电波刀是由多种电极组成的,包括环形、球形、针形、三角形、方形等;②包括射频技术所有的功能,切割、凝血、消融、蒸发、清楚、收缩、电灼(包括激光和电刀的所有功能,且没有他们的副作用);③手术精确,可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果;④微创,无压力切割,组织损伤小(损伤深度小于20 μm,术后很少发生瘢痕);⑤很少发生传统电刀所造成的组织拉扯、碳化的现象,约2/3的患者可以得到不影响病理检查的组织标本;⑥痛苦小,不用麻醉或仅用局部浸润麻醉,并发症少,国外文献报道LEEP术后并发症发生率为3.0%~14.1%,主要是治疗后出血,此外,少数情况下也可发生感染、宫颈管粘连等[5];⑦安全,不需要负极和地线,无触电及烧灼的危险;⑧对手术室无特殊的要求,可在门诊进行。
LEEP术的并发症有出血、感染、损伤、宫颈管狭窄、宫颈粘连等。本次研究58例中术中出血大于20 ml者,占3.45%。出血多者用球形电极烧灼止血,并压迫纱布填塞止血。术后15 d有1例出现宫颈创面渗血,给予电凝止血,局部敷明胶海绵、纱布填塞而止血。因此LEEP术是治疗CIN安全有效的方法。
目前,阴道镜是筛查和早期诊断宫颈癌的主要手段之一,能够比较直观地观察病灶对醋酸和碘液的反应情况,以及血管上皮的形态结构,从而较为准确的在可疑病变部位取活检。其对宫颈上皮内瘤样变的诊断率各报道不尽相同,其诊断的灵敏度和特异度分别为80.6%~81.4%及76.5% ~90.2%,存在漏诊和诊断不足的风险[6-7]。LEEP是宫颈上皮内瘤样病变的重要诊断与治疗方法,其对宫颈疾病的确诊,尤其在早期诊断方面具有较高的临床价值[8]。本研究中有19例患者LEEP病理结果与术前阴道镜下多点活检病理结果一致,表明LEEP对于宫颈上皮内瘤样变的诊断及治疗有良好疗效,另有32例LEEP术后病理级别降低,可能由于阴道镜下多点活检时,取去了局灶性病灶,并刺激人体免疫功能,去除了残留病灶,起到了治疗作用;有7例CIN病理级别上升,可能是由于CIN Ⅲ级及早期宫颈癌病变多为多中心性,阴道镜取材有限,且无法取得宫颈管内的病变,若病变深入宫颈内则容易造成漏诊[9]。还可能受许多因素的影响,包括阴道镜医师的技术水平,取材部位的深浅、大小以及病变的部位和范围等。因此LEEP与阴道镜下多点活检相互补充,可提高宫颈病变的诊断率。
在各个不同级别的CIN中,术后病理级别波动较多的是CINⅠ和CINⅢ(包括级别的上升和下降,见表2),但在级别上升方面CIN I(16.67%)与CINⅡ(6.66%)差别并不是很大,并且没有上升为浸润癌的病例。而CINⅢ上升为浸润癌的患者1例,因而LEEP作为对阴道镜诊断的再评价证实阴道镜对浸润癌漏诊的概率很小(1.72%,1/58)。丘瑾等[10]的研究将阴道镜活检结果与其后LEEP术后病理结果进行比较,CINⅠ诊断符合率为58.19% ,CINⅡ诊断符合率为48%,CIN Ⅲ诊断符合率为61.90%,较本研究结果符合率高(CIN Ⅰ33.33%,CINⅡ33.33%,CIN Ⅲ 25.00%),这可能与阴道镜检查技术及设备有关,但也可能与本研究入选患者例数较少(58例)有关。CINI的诊治一直存在争议,有关诊治不足和过度诊治的讨论一直是争论的热点。美国国家癌症研究所进行的ASCUS/LSIL的临床研究中,最初诊断为CINⅠ者,经专家病理复查委员会证实仅43%为CINⅠ,41%为正常,13%为CINⅡ、CINⅢ[11]。这与本研究结果相近(CINⅠ级别上升者16.67%)。既然阴道镜活检取材的深度和范围有限,笔者认为对CINⅠ患者进行治疗或随访应依据阴道镜检查图像满意度、随访可行性、患者年龄、生育要求综合分析,并充分尊重患者对治疗方案的选择权。除了对CINⅠ密切随访外,对阴道镜图像不满意、无生育要求、年龄较大(≥35岁)、难于随访者应积极进行LEEP术宫颈锥切以防漏诊,并同时治疗。
LEEP术在门诊可进行,优点是出血少、时间短、创伤小、费用低、操作简单,是一种安全、可靠的治疗CIN的新方法[12]。此外,宫颈LEEP手术还可保留完整的病理检查标本,可避免漏诊,同时可达到治疗和诊断的目的。Fambrini M等[13]报道942例阴道镜下活检诊断CIN,诊断不足23.6%,说明LEEP术在治疗宫颈CIN的同时对疾病的诊断有很好的补充价值。在治疗方面,LEEP手术治疗效果好,并发症少,切缘累及率低,术后随访复发率低,本次研究显示术后3个月复查,宫颈细胞学检查及阴道镜检查均无异常发现,月经如常,无其他不适,手术治愈率高。充分说明LEEP术在宫颈上皮内瘤变的诊治中有着重要的补充价值,是疾病治疗的首选方法。但仍存在病变残留的可能,有一定的局限性,需不断进行技术的改进并加强随访。
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(收稿日期:2010-04-16)
