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[摘要] 目的：研究慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床特征和手术结果。方法：回顾性分析40例慢性硬膜下血肿患者的临床特点、影像学特点及手术治疗方法和结果。结果：38例采用颅骨钻孔负闭式引流术，1例行开颅术清除血肿切除术，1例行颅骨小骨瓣引流术。按Glasgow预后评分（GOS），优良37例，中残3例，平均住院14 d。结论：临床应重视老年CSDH 的早期诊断，颅骨钻孔负闭式引流术是治疗老CSDH的首选方法。
[关键词] 慢性硬膜下血肿；负压引流；手术；体会
[中图分类号] R651 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）04（c）-036-03
Surgical treatment ananlysis of chronic subdural hematoma patients
PAN Jianhua, CHENG Cheng
Wan Jiang Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523050, China
[Abstract] Objective: To study the chronic subdural hematoma (CSDH) the clinical characteristics. Methods: To analyze 40 cases of chronic subdural hematoma patients with clinical features, lmageology characteristics and surgical treatment methods. Results: 38 cases with negative closed drainage burr holes, craniotomy to remove the hematoma and 1 case underwent resection of a small skull bone routine drainage. According to Glasgow Outcome Scale (GOS): good in 37 cases, moderate disability in 3 cases, average length of stay 14 d. Conclusion: CSDH clinical attention should be paid for early diagnosis elderly, burr holes of negative closed drainage in treatment of CSDH is the preferred method.
[Key words] Chronic subdural hematoma; Suction drainage; Surgery; Experience
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH） 是指头部外伤后 3周以上硬脑膜与蛛网膜之间出现的血肿，是神经外科的常见病和多发病，它可以发生在各个年龄段，但多发于老年患者，约占颅内血肿的10.0%，在硬膜下血肿中约占25.0%[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年1月~2010年12月收治CSDH患者40例，男29例，女11例，年龄 37～78岁，平均 66.5岁。有明确外伤史者27例，其中跌伤15例，车祸伤12例，无明显头部外伤者13例。病程3周～1.5年，平均2.5个月。病变部位均位于幕上，单侧血肿多见，有32例，双侧8例。血肿位于额颞顶枕11例（27.5％），额顶10例（25.0%），颞顶8例（20.0%），额颞 6例（15.0%），颞枕4例（10.0%），顶枕1例（2.5%）。患者均有不同程度的恶心、呕吐、复视、视物模糊、头痛、乏力、智力下降、肢体活动不利，少数有意识障碍，其中肢体瘫痪21例，头痛18例、呕吐7例、视乳头水肿4例，智力、精神异常20例，眩晕18例，锥体束征阳性15例，感觉异常14例，肢体抽搐 4例。老年人多见痴呆、精神异常等临床表现。本组并发高血压病史者11例（27.5%），脑血管病史者 3例（7.5%），冠心病史者 9例（22.5%）。GCS评分8～13分26例，14～15分14例。
1.2 CT检查
患者均做头部CT扫描，血肿量2 cm 8例。血肿的影像学表现为颅骨内板下等密度、低或略高密度阴影，部分为混杂密度的阴影，病变侧侧脑室受压变形。其中单侧血肿 32例（左侧 17例，右侧15例），双侧血肿8例。血肿呈低密度19例，混杂密度11例，等密度 6例，高密度 4例。头颅MRI检查18例，T1呈低信号，T2呈高信号，其中11例可见明显增厚的包膜，血肿腔内出现不均匀的网状结构。
1.3 诊断标准
所有患者均行CT检查，诊断标准是：在外伤 3周后有典型的CT表现或无明确的外伤史，CT提示单侧或双侧额颞顶叶新月形低密度病变，少数患者呈等高密度影或混杂密度影；患者就诊的症状与以前的脑缺血或出血性疾病无关，用已有的脑萎缩不能解释所表现的病症。
1.4 方法
①38例采用局部浸润麻醉加基础强化麻醉，行单纯钻孔引流术。患者取仰卧位，头向健侧偏转 15°～30°，选择的血肿最厚平面位于最高点，切开头皮，颅骨钻孔，暴露硬膜后，成十字形挑开硬脑膜，沿硬脑膜下面放入剪有侧孔的14号或16号T型硅胶管，深度约 2 cm，夹闭 T型硅胶管颅外端，不作冲洗，止血后将T型硅胶管从原头皮切口引出，严密缝合头皮及固定引流管，并留置缝线在拔管时打结用；术后将T型硅胶管继续夹闭 12～24 h后开放，并调整引流袋的高度，使液化的慢性硬膜下血肿缓慢流出。②1例因钻孔后硬膜下有血凝块而引流不畅且血肿包膜坚厚。即行开颅术清除血肿切除包膜，因局部脑软化，术后脑组织复张不良，颅骨与硬膜间出现巨大死腔，术后并发硬膜外血肿，再次行骨瓣成形术，在骨窗边缘悬吊硬脑膜，消灭硬膜外死腔，而痊愈。③CT检查示混杂密度有凝血块者1例，依据 CT定位，于凝血块投影区行颅骨小骨瓣或作钻孔，扩大骨孔至3～5 cm，吸除凝血块，再置管冲洗引流。术中用0.9%NaCl溶液冲洗至冲洗液清亮后放置引流管，行闭式引流 3～5 d；术中引流出血量平均85 ml。术后头低患侧卧位，禁止头颅摆动。去枕平卧不使用脱水药物，嘱多饮水，必要时适当补充低渗液体使脑组织尽快膨起。不用脱水剂，适当补充低渗盐水，所有患者接受血肿腔负压闭式引流 2～4 d。引流时间由从血肿腔引流出液体的颜色、量及头部CT扫描显示的血肿腔缩小情况决定。1例气管插管全麻同法手术，反复冲洗至引流液清亮后置一硅胶管，接无菌引流袋，行常压引流，引流管保持 2～5 d，术后患者均予补充等渗液及抗感染治疗 。
2 结果
以临床症状基本消失或完全消失为治愈标准。按Glasgow预后评分（GOS）：全部患者中，优良37例，中残3例。平均住院 14 d。
3 讨论
3.1 慢性硬膜下血肿临床特点
慢性硬膜下血肿是一种神经外科临床的常见病之一，是指颅脑损伤3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。患者头部外伤或同时长期服用药物是发生慢性硬膜下血肿的起始原因，头部外伤者因头部受矢状位撞击后，脑组织在颅腔内前后活动范围大，脑表面的桥静脉易撕破出现硬膜下血肿[3]。其致病机制是前额、顶部、枕后着力时，因有脑萎缩或脑组织在颅腔内移动度较大，撕破脑表面的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒，引发硬膜下的缓慢出血、血液积聚于硬脑膜下腔，形成血肿，然后在周边形成纤维索性包膜，包膜内的血肿逐渐液化而形成的[4]。包膜内层围绕血肿处受血肿炎性刺激，继续新生不成熟的毛细血管并不断渗血，使血肿不断增大，渗出到血肿腔内的血液因凝血酶原、血小板、纤维蛋自原消耗过多，纤溶占主导地位，故而血液不凝，而血肿包膜外层不断纤维化、甚至钙化。本病头伤轻微，起病隐匿，从受伤到发病时间一般为1～3个月，促使血肿不断增大的原因，血肿腔内高渗透压假说已经被否定，目前多认为是与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[5-6]。
3.2 手术方式的选择
慢性硬膜下血肿的治疗目前常用颅骨钻孔引流为首选，手术时间短，可以在局麻下施行，操作简单，效果受到一致好评，已成为治疗 CSDH的经典方法[7]。定位于血肿最厚处钻孔，切开硬膜及血肿外包膜，放出陈旧性积血，反复冲洗直至冲洗液清亮为止，然后置管引流。对CT值高、病程长、术中发现包膜较厚、有分隔者，应行小骨窗开颅，清除血凝块及部分包膜切除，该术式对患者手术副损伤小，既可切除部分增厚、钙化的包膜，还可切除部分纤维间隔，沟通血肿腔，使引流通畅，血肿消失，以防术后血肿复发。液化较完全的血肿一般采用单孔引流，血肿量大、范围广，血肿呈混杂密度，需采用双孔引流。对患者进行钻孔引流术时，在血肿腔内置管冲洗及引流的过程中，引流管质地要软，操作要轻柔，注意引流管插入的角度和深度，应该保持引流管插入长度不超过血肿长径的一半，冲洗管置于血肿腔的不同部位和不同方向然后进行多方向的反复冲洗，血肿腔中陈旧的液态血液尽可能地排空，直到血肿腔内冲洗液清亮为止。既可以达到清除血肿的目的，又能很好地避免术后出现更多的并发症，血肿腔内持续引流，使残留纤溶物质排空，脑组织膨起，减少血肿腔的容积使患者得到更好更快的恢复[7]。在设计皮肤切口方向和钻孔位置时，应考虑到一旦改作骨瓣开颅时，皮肤切口及钻孔应在骨瓣开颅的切口线上，对CT表现为高密度或多房性者，钻孔引流血块易阻塞引流管或引流不彻底，应采用骨瓣开颅清除血肿。本组有1例术前CT示高密度表现，拟行钻孔引流，因引流不畅，术中临时改开骨瓣清除血肿。
3.3术前注意问题
CT是检查 CSDH最有效方法，但当CT表现为等密度时，特别是双侧血肿者，常使诊断发生困难 ，易出现漏诊，需做增强后扫描和延迟扫描，本组病例均经手术证实CT平扫报告准确。对于高龄患者由于有高血压，动脉硬化，糖尿病等疾病，由于老年人反应一般较迟钝，症状出现较晚、较轻；病人及家属往往把头昏、头痛、智能减退或精神异常视为老年痴呆表现或高血压症状，肢体无力、偏瘫、口角歪斜也认为是脑卒中等疾病，易误诊延误病情，应早期行CT或MRI检查。同时术前应重视全身凝血功能检查，如发现凝血功能障碍，应查明原因并纠正凝血功能后再行外科治疗。本组 1例术前血小板 70×109/L，未被重视，术后并发脑内血肿，经输注血小板后行骨瓣开颅血肿清除术，术后痊愈[9]。
3.4 术中注意问题
导管过于粗硬或冲洗压力过大可导致血肿包膜及脑皮质损伤，引起硬膜下血肿。最好选用质地较软的硅胶管，以管径为4.0 mm的硅胶管为宜。不可盲目用导尿管测量血肿腔大小，如在冲洗中发现有新鲜血液流出，应扩大骨窗，寻找出血部位；本组1例 因引流管插入时损伤脑组织引起脑挫裂伤，其原因为颅孔过小，引流管进入角度过窄，为此，可稍咬除骨缘扩大颅孔，选取质地较软的引流管，动作应轻柔，注入管内无阻力，可见水柱波动，一旦误伤脑组织引起出血，应坚决开骨瓣直视止血，以免发生严重意外。
3.5 术后处理
术后采用头低脚高位体位引流，若为单侧可采用偏向血肿侧的头低位引流。术中放置的引流管一定要接闭式引流袋，引流速度不宜太快，可适当抬高引流袋，术后引流管24 h后仍引流出陈旧性血液或血凝块可注入尿激酶治疗，操作简单，引流 48～72 h后，如引流液清亮可拔除引流，对CT下观察到脑复位不良或出现低颅压症状的患者可增加输液量，每日静脉输入等渗液体3 000 ml左右，连续3 d，禁用脱水药。术后常规口服抗癫痫药物 4～6 d。
3.6 术后并发症的防治
①张力性气颅：CSDH行钻孔引流术中，因颅内压高，血肿为液态，切开硬膜及血肿包膜后积血大量喷出，短时间内颅压可降到大气压水平，积血可继续排出，形成瞬间颅内负压，此时空气将由引流管口或硬膜切口进入血肿腔或硬膜下腔，形成颅内积气 ，如果引起颅内压升高及脑受压称之为张力性气颅。因此术中应注意控制引流：切开血肿包膜后即置入引流管于血肿腔，固定引流管，缝合切口，然后抬高引流管口于切口平面上开放引流；术后继续控制引流，24 h后完全低位开放引流。本组 1例张力性气颅造成原因是术中包膜切开血性液体涌出，空气随之进入，为此，手术应予0.9%NaCl 溶液冲洗血肿腔至清亮后注满0.9%NaCl 溶液放引流管后骨孔填塞明胶海绵，缝合头皮时让切口位于头颅最高位再缝合。②颅内血肿：可能的诱因较复杂，血肿快速引流后颅内压骤降、脑移位可使硬膜与颅骨分离，形成同侧或对侧的硬膜外血肿，因此，颅孔不能过于靠近血肿边缘，否则易损伤脑组织，甚至引起硬脑膜下或脑内血肿[10]。引流管置入时如血肿腔已大部引流，引流管可能刺入脑组织内，损伤血肿包膜，特别是包膜附着部有粗大的血管时易导致脑内血肿及血肿腔内新鲜出血，使血肿复发或病程迁延。本组 1例术后48 h内发现急性硬膜下血肿，因引流过速颅内压骤降导致桥静脉撕裂引起，因此，术中要注意缓慢引流血肿液体，术后注意引流速度，以防桥静脉破裂出血。
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（收稿日期：2011-01-04）
