【www.zhangdahai.com--中国梦作文】
【关键词】 肺水肿；心源性；急性；治疗体会 急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是各种心脏病的急性失代偿期的严重阶段。我院2003年4月至2006年12月急诊及住院收治206例慢性心力衰竭，68例急性发作发生ACPE，将其诊治情况报告如下。
1 临床资料
1．1 病例 68例ACPE患者，男41例，女27例，年龄51~76岁，平均(64．6±9．6)岁。其中心脏原因包括急性心肌梗死21例，陈旧性心肌梗死19例，高血压、心律失常、风湿性心脏病、扩张型心肌病、甲亢症、心源性休克28例；心脏外原因包括肺炎10例，肾功能衰竭12例，2型糖尿病16例，癌症晚期6例。有多位患者同时合并2种或2种以上基础疾患。发病时间上部，且随体位而变化，X线胸片示肺内阴影分布在肺门两侧，典型者呈蝶翼状或“大白肺”，经皮血氧饱和度(SpO2)33%~78%。
1．3 治疗 68例患者一经接诊立即给予高流量给氧(通过乙醇雾化吸入)，用鼻导管或面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气(CPAP/NIPPV)，维持血氧饱和度在正常范围(95%~98%)；给大剂量利尿剂持续静脉滴注(呋塞米 40 mg，静脉推注，继之10~40 mg/h，静脉滴注)，或增加利尿剂使用的频度；尽早注射吗啡3 mg，必要时可重复；根据血压情况对收缩压>100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)者，选择硝酸酯类或硝普钠，特别是存在低灌注，四肢末梢发冷，四肢末端紫绀，及时应用，从小剂量开始逐渐加大剂量0．3、1、5 μg/(kg・min)；对伴快速心房纤颤者，用毛花甙丙0．2~0．4 mg稀释后静脉推注，无效，及时应用乙胺碘呋酮150 mg/10 min静脉推注，可重复，继之1 mg/min×6 h、以后减量，24 h，1 000 mg，静脉滴注)。
1．4 结果 61例患者经上述综合治疗，临床症状逐渐缓解、减轻，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗，出院随访逐渐恢复生活自理，结果良好，61/68例(89．70%)，死亡5例，自动出院2例，经随访均已死亡，7/68(10．29%)死亡原因主要是癌症晚期，再发急性心肌梗死，多器官功能衰竭。
2 讨论
近来，随着有EHF1，ADHERE，EHF2三大规模的临床研究的公布及ESC急性心力衰竭治疗指南的推出[1]，除了机械辅助治疗方面如主动脉内球囊反搏泵(IABP)、体外膜氧合(ECMO)、心室辅助装置(VAD)等进展以外，药物治疗方面有了更加细致化的进展，措施更加规范、到位。在抢救治疗上突出“急”字，要“及时、准确、系统”，并有整体观念；氧疗的目标是尽量保持患者的SaO2在95%~98%，无创通气(CPAP/BiPAP)能更有效的改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率。强效利尿剂(襻利尿剂)是抢救ACPE改善急性血液动力学紊乱的基石，及时静脉推注([2]。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率，对神志清楚、极度呼吸困难者，及早静脉给予小剂量吗啡，常有意想不到的效果[3]。硝普钠(SNP)是一种速效和短时间作用的血管扩张剂，是标准的一氧化氮(NO)供体[4],后者是调节心血管和血流最关键的信号分子，具有很强的舒血管功能[5]；调节心血管系统、神经系统和免疫系统，具有抗血小板聚集、抑制血管平滑肌增生、调节血管张力、稳定循环容积等作用[6]，应用于收缩压>100 mm Hg，对ACPE低灌注状态，改善组织微循环，恢复组织血氧饱和度，有欣喜的效果。血液动力学的迅速稳定至关重要，避免或限制进一步的心肌损害，对于ACPE合并快速性心房纤颤者立即同步电复律可挽救生命，常规药物治疗有可能贻误时机，导致灾难性后果；对急性心肌梗死早期合并肺水肿应及时置入IABP配合药物治疗，为血管重建治疗创造条件。ACPE患者接诊后，应迅速明确病因或诱因，同时想到与其他原因导致的肺水肿相鉴别：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿(HAPE)、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿[7]；如对高血压引起的ACPE，降压治疗是最重要。急性冠脉综合征引起的ACPE，血运重建最关键。ACPE伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放。对一时无法明确病因的患者，先减轻症状。由感染征象者，抗感染治疗。糖尿病伴有ACPE时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效胰岛素控制血糖等。总之，ACPE早期紧急治疗期，快速有效缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，才能有望逐渐过渡到临床稳定期，而且应根据病因制定不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、不能耐受ACEI者可用血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂(β-B)、醛固酮受体拮抗剂(Ald-A)等，对慢性充血性心力衰竭患者长期小剂量利尿剂(呋塞米20 mg 单日服，氢氯噻嗪25 mg 双日服)保持液体的摄入与出入的平衡，随访证明可防止反复发生急性失代偿，提高生活质量，延长寿命。
参考文献
1 卢永昕.急性心力衰竭的治疗原则和临床处理.中国实用内科杂志，2007，27(9)：650-651.
2 张健，杨跃进.急性心力衰竭的诊断和处理原则.中华心血管病杂志，2006，34(11)：1053-1055.
3 �元铸，胡大一.急诊心脏病学.江苏科学技术出版社，2003.
4 李中言，赵连友.一氧化氮与心血管疾病.中华心血管病杂志，1988，24：73-75.
5 孙立东，汤友林，席炜滨，等.院前一氧化氮吸入加静脉溶栓对急性心肌梗死再通率的影响.中国危重病急救医学，2004，16：169-171.
6 王立志，郭春明，冯亚新，等.硝普钠雾化吸入治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察.中国危重病急救医学，2006，18(8)：455.
7 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学.上海科学技术出版社，1996.
