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[摘要]目的通过监测亲体肾移植术后早期动脉血、移植肾组织及皮下组织葡萄糖的浓度及变化，寻找三者间的相关性，及早发现术后并发症。 方法9例终末期肾病行亲属捐肾肾移植术的患者入选本研究，肾移植手术完成时在移植肾上极的皮质内及切口附近皮下各放置一根微透析管进行微透析，每1小时平衡交换后，透析液行葡萄糖分析，并同时点行外周动脉血葡萄糖监测。监测持续时间中位数为111（62～211）h。结果术后最初12h内动脉血、移植肾组织葡萄糖浓度均明显高于12h后（P＜0.05），皮下组织葡萄糖浓度与12h后相比无统计学差异（P=0.243）；动脉血、移植肾组织及皮下组织三者间葡萄糖水平两两相关，但动脉血与移植肾组织二者间葡萄糖水平相关性良好（r=0.82）。 结论①微透析技术可用于持续监测移植肾术后早期的葡萄糖变化，操作简单安全。 ②动脉血、移植肾组织及皮下组织三者之间葡萄糖有相关性，且血葡萄糖与肾脏组织葡萄糖水平相关性良好。
[关键词] 肾移植；葡萄糖；微透析
[中图分类号] R699.2[文献标识码]B [文章编号] 1673-9701（2011）20-56-03
The Correlative Research of Glucose among Blood，the Graft and Subcutaneous Tissue Early after Living Related Donor Renal Transplantation
ZHANG Hongxian XU Wangbin QIAN Chuanyun▲
Department of Emergency and Intensive Care Unit，the First Affliated Hospital of Kunming Medical College， Kunming650032， China
[Abstract] Objective By monitoring of glucose concentration and its change of artery blood and the graft tissue and subcutaneous early after living relative donor renal transplantation to find the correlation amony them and detect complications of the graft as early as possible. MethodsNine cases patients with end stage renal disease and undergoing living relative donor renal transplantation were studied. At the end of the operation， one microdialysis catheter was placed in the cortex of the upper graft and another was placed in the subcutaneous tissue near the incision to microdialyse. After per hour，s exchange balance， the collected dialysates were analysed for glucose concentration. At the same time point， artery blood sample was tested for glucose concentration. These monitorings were performed for a media duration of 111h（62~211h）. ResultsDuring the first 12h after operation， the glucose concentrations of the artery and the graft were higher than 12 hours later（P＜0.05），but there was no statistical difference of the subcutaneous tissue compared with 12 hours later（P=0.243）. There were correlations of glucose concentration among the artery blood， the graft and subcutaneous tissue and the correlation between the graft and blood was significant（r=0.82）. Conclusion ①Microdialysis allows continuous monitoring of glucose concentration of the graft early after renal transplantation . The procedure is easy to perform and safe.②There were correlations of glucose concentration amony the artery blood， the graft and subcutaneous tissue. The correlation between the blood glucose level and the graft is good.
[Key words] Renal transplantation； Glucose；Microdialysis
肾移植术后早期血糖控制不佳与后期发生排斥反应[1]、感染并发症及心血管疾病[2]有关，并且它可作为术后存活时间的一项独立预测因子[3]。然而目前国内外的研究均无血糖水平与移植肾组织葡萄糖水平的相关性研究，血葡萄糖水平是否可反映或替代移植肾组织葡萄糖水平还是未知数。本研究的目的是利用微透析技术直接监测移植肾组织和皮下组织的葡萄糖变化，并同时点抽取外周动脉血检测葡萄糖，从中寻找三者之间是否存在相关性，并及早发现术后并发症。
1对象与方法
1.1研究对象
我院移植科2007年5~11月期间收治的9例终末期肾病行亲属供肾同种异体肾移植术的患者入选本研究，排除原有糖尿病肾病、OGTT异常及合并有肝脏疾病、血脂异常、体重指数≥24等糖尿病危险因素。患者均为男性，年龄（22～45）岁，平均（35.2±8.4）岁，疾病种类均为慢性肾功能不全尿毒症期。供肾者为其父亲2例，其母亲1例，其姐姐3例，其弟弟1例，其妻子1例，其女儿1例，年龄（22～60）岁，平均（43.4±11.7）岁。 所有患者在术前均被告知病情及所行操作，征得患者及家属同意并签署知情同意书。
1.2微透析技术
微透析系统由微灌注泵、微量注射器、微透析管、连接管、收集小瓶、灌注液和微透析分析仪等组成。 微透析管探头是其核心部分，探头外径约1mm，为多碳聚合物半透膜，透析分子量极限为6000～100，000da， 多为20，000da。微透析技术以小分子顺浓度梯度通过半透膜进行扩散的原理为基础，将微透析管探头置于组织中，当微透析泵将灌流液持续泵入微透析管，灌流液通过探头时，细胞外液中的某些物质就会顺浓度梯度通过半透膜进入灌流液中，由于微透析管中的灌流液不断流动更新，因此跨膜浓度梯度始终存在，微透析得以持续进行。
1.3方法
每例患者在肾移植手术结束时在移植肾上极的皮质内留置1根微透析管CMA70，透析管于逐层关闭腹腔后用缝线固定于患者皮肤上。微透析管植入肾组织后，其外部一端连接一装满生理等渗透析液的2.5mL的特制注射器，该注射器放置于微灌注泵上，微灌注泵可以持续不断的以0.3μL/min的速度向透析管内泵入等渗透析液，另一端连接一微量试管收集透出液样本。在手术结束关闭腹腔后，在患者的腹部皮下放置1根同样的微透析管及连接装置。样本持续由收集小瓶从微透析导管处收集，每经过1h的平衡交换后将收集小瓶取换出并放入CMA600微透析分析仪进行葡萄糖等分析。同时按同样的时间点每1～6小时抽取外周动脉血行葡萄糖等的检测。肾功能等生化指标根据临床需要定期进行检测。 微透析床旁监测时间中位数为111（ 62～211）h。
1.4统计学分析
所有的数据用SPSS 11.5软件进行分析。用配对t检验的方法检验各个组间的差别，P＜0.05为有统计学意义，应用一元线性相关与回归及等级相关的方法检验组间的相关性，r＞0.5认为有相关性。
2结果
2.1基本情况监测
对研究对象进行持续观察，没有发现严重的并发症。在置管和拔管时没有出现严重的出血情况，对移植器官的功能也无不良影响，监测过程中和拔管时患者无任何不适。
2.2术后12h内与12h后葡萄糖水平对比
9例患者术后12h内动脉血葡萄糖浓度中位数为17.00（11.80～29.76）mmol/L，明显高于12h后[中位数为7.75（6.30～15.53）mmol/L]（P=0.000）；术后12h时内肾脏组织葡萄糖浓度中位数为12.34（5.07～28.76）mmol/L，明显高于12h后[中位数5.29（4.00～12.87）mmol/L]（P=0.018）；9例患者中只有后4位进行皮下组织葡萄糖监测，可能由于样本量太小，6号患者皮下组织葡萄糖变异较大，12h内[中位数8.82（5.76～9.46） mmol/L]及12h后[中位数3.11（2.50～16.50）mmol/L]皮下组织葡萄糖两者无统计学差异（P=0.243）。
2.3动脉血葡萄糖与肾脏组织葡萄糖的相关性
9例患者动脉血葡萄糖与肾脏组织葡萄糖二者有显著相关（r=0.82）。 见图1。
2.4动脉血葡萄糖与皮下组织葡萄糖的相关性
4例患者动脉血葡萄糖与皮下组织葡萄糖二者也有相关性（r=0.66）。见图2。
2.5肾脏组织葡萄糖与皮下组织葡萄糖的相关性
4例患者肾脏组织葡萄糖与皮下组织葡萄糖二者之间也有相关性（r=0.58）。见图3。
3讨论
肾移植术后最初12h内血糖明显升高的主要原因有：①手术创伤的应激反应。②术中及术后激素的冲击治疗。③术后输注过多含糖液。而高血糖可以通过渗透性利尿引起液体电解质失衡、酮症酸中毒及高渗性昏迷等，还可降低机体免疫功能和增加感染。许多研究均显示危重患者血糖升高程度与预后呈负相关。对于肾移植患者，有研究表明，术后早期高血糖加剧移植肾缺血-再灌注损伤，使机体抗原表达增加，内皮细胞激活以及白细胞粘附和游走，从而加剧机体对移植肾的炎症反应[4-5]。
微透析技术是将灌流取样和透析技术相结合并逐渐完善的新型生物采样技术，是将附有半透膜的探针插入待测组织中，利用透析膜弥散原理进行取样，可持续地检测局部组织细胞外液的生化变化。因此，它可以在临床异常征象包括血样中生化指标的异常及临床表现异常出现之前较早地、连续地检测到局部组织代谢异常或细胞受损[6]。
目前利用微透析技术监测局部组织细胞代谢的物质主要有四种：反应组织供血供氧的葡萄糖、乳酸、丙酮酸和反应细胞膜损害的甘油。在第11届国际肝移植学会年会上，Nowak[7]报道利用微透析技术监测37例肝移植猪模型的移植肝代谢指标，发现20例22次出现葡萄糖的升高，17次伴有乳酸/丙酮酸的升高，其中3例与缺血有关，2例是由于缺氧，1例是由于肝动脉栓塞。虽然还需要进一步大量的研究证实，但毕竟展现出能从细胞水平预示并发症的可喜前景。Keller[8]等利用微透析技术监测16例肾移植猪模型移植肾缺血-再灌注时的代谢指标，发现移植肾缺血30min后，乳酸、谷氨酸、甘油和乳酸/葡萄糖的比值均明显升高，而对照组较基础值无明显变化，此预示着微透析技术很可能成为移植肾术后观察的有效工具，并对移植肾早期存活产生重大影响。
本研究对入选的9例患者的移植肾、动脉血及其中4例的皮下组织在术后早期进行葡萄糖监测，并监测其术后相关临床及生化指标，没有患者出现急性排斥反应及其他严重并发症，也没有患者出现置管、监测及拔管并发症，但可看到术后12h内移植肾、皮下组织及动脉血葡萄糖浓度均明显高于12h后，肾脏葡萄糖浓度与血葡萄糖浓度有良好的相关性。 另外，肾脏葡萄糖与皮下组织葡萄糖、血葡萄糖与皮下组织葡萄糖也有相关性，只是由于受样本量的限制该相关性相对较差。因此可以认为血糖、肾脏组织葡萄糖及皮下组织葡萄糖三者之中任何1项稳定性均可间接反映另外两者的稳定性。如果能结合乳酸、丙酮酸、甘油及乳酸/葡萄糖比值等指标，肾移植患者在术后早期很可能通过微透析技术持续监测移植肾的代谢而尽早发现术后并发症，并可减少多次抽血或测微量血糖带来的痛苦。
[参考文献]
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[3]Cosio FG，Pesavento TE，Kim S，et al. Patient survival after renal transplantation：IV.Impact of post-transplant diabetes[J]. Kidney Int，2002，62（8）：1444.
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[5]Panes J，Kurose I，Rodrigues-Vaca MD，et al. Diabetes exacerbates inflammatory response to ischemia-reperfusion[J]. Ciruclation，1996，93（24）：161.
[6] Waelgaard L，Thorgersen EB，Line PD，et al. Microdialysis monitoring of liver grafts by metabolic parameters， cytokine production，and complement activation[J]. Transplantation， 2008，86（8）：1096-1103.
[7]Nowak G， Ungersted J， Wernerman J. Metabolic changes in the liver graft monitored continuously with microdialysis during liver transplantation in a pig model[J]. Liver Transpl，2002，8（5）：424-432.
[8]Keller AK， Jorgensen TM， Ravlo K，et al. Microdialysis for detection of renal ischemia after experimental renal transplantation[J]. J Urol，2009，182（4）（Suppl）：1854-1859.
（收稿日期：2011-03-10）
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