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【摘要】 目的 探讨老年急性心肌梗死患者的病因及临床特点。方法 对35例老年急性心肌梗死患者临床资料进行回顾性分析。结果 23例因心电图病理性改变而诊断为急性心肌梗死;12例以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死;22例患者心肌三联为阳性。结论 不典型急性心肌梗死的临床诊断应结合实验室检查、心电图动态观察综合分析,及时诊断。
【关键词】 急性心肌梗死;不典型;分析
急性心肌梗死的部分病例在临床上表现常不典型,在诊断上较困难,易延误治疗。现就沈阳市东陵区中心医院2006年2月至2008年12月诊治的不典型心肌梗死35例患者,总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 35例患者均为本院2006年2月至2008年12月收治急性心肌梗死患者,其中男25例,女10例,年龄62～79岁,平均70.5岁,猝死4例;无痛14例,其中以心力衰竭、休克为首发症状的5例,腹泻、乏力、出汗为首发症状的2例,以昏迷为首发症状的2例,以头晕、乏力为首发症状的2例,以脑血管症状为首发症状的2例,以呼吸系统症状为首发的1例;以异位痛为首发症状的17例,其中以上腹痛、恶心、呕吐为首发症状7例,以牙痛、咽喉痛、下颌痛为首发症状的4例,以左肩痛为首发症状的3例,以左面颊痛为首发症状的2例,以右下腹痛为首发症状的1例。既往史:高脂血症14例, 糖尿病9例,高血压病9例,动脉粥样硬化症4例,冠心病4例,心律失常1例。
1.2 心电图及实验室检查 急性Q波性心肌梗死17例,非Q波性心肌梗死18例,非Q波性心肌梗死者分别见有ST段抬高伴R波电进行性降低、ST段普遍明显下降、T波倒置而不伴有ST段下降、R波振幅增高、QRS时限增宽、T波电交替等异常心电现象。频发性室性早搏l5例,房性早搏6例,室性心动过速8例,窦性心动过缓3例,I度房室传导阻滞(AVB)2例,Ⅱ度AVB 2例,Ⅲ度AVB 1例。梗死部位:前间壁9例,前间壁并前壁l0例,广泛前壁9例,下壁2例,下壁并后壁3例,下壁并前间壁2例。
1.3 急性心肌梗死诊断标准 ①缺血性胸痛的临床病史;②心电图的动态演变;③心肌坏死血清标记物的动态改变。必须具备上述标准中的两条[1]。以有胸痛症状为典型心肌梗死, 无胸痛症状为不典型心肌梗死。
2 结果
23例因心电图病理性改变而诊断为急性心肌梗死;12例以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死;22例患者心肌三联为阳性。所有确诊和高度怀疑心肌梗死患者,均给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗,临床治愈26例(74.28%),死亡9例(25.72%) 。
3 讨论
不典型心肌梗死,在老年患者中占有较高比例。有关资料报道,老年性心肌梗死无痛性占30%左右,无痛性心肌梗死分析有以下原因 。①老年人心脏植物神经有不同程度的变性,痛阈升高,对疼痛的敏感性降低[2];②脑循环障碍:老年人多伴有脑供血不足,脑缺血缺氧,以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应性低;③合并糖尿病,心脏交感神经、副交感神经形态学异常,神经纤维减少及破裂,使痛觉冲动传人受阻;④老年人心肌梗死并发休克、严重心力衰竭、心律失常、脑卒中时,其疼痛被并发症的严重症状所掩盖,造成无痛的假象[3];⑤冠状动脉闭塞是逐渐发生的,而侧枝循环较好。
笔者建议,凡老年人出现下列情况者应高度警惕心肌梗死:①无胃病史或原有胃病史者突然剧烈恶心、呕吐、腹部胀痛、腹泻者;②既往无慢性支气管炎病史或原有慢性支气管炎、肺心病,突然出现呼吸困难、憋闷、咳嗽、紫绀、烦躁者;③突然出现的快速心律失常如房颤、室上速、频发室早、室速等;④无脑血管病史、癫痫病史突然出现头晕,甚至晕厥者;⑤有糖尿病史突然出现糖尿病昏迷;⑥突然出现的失语、偏瘫;⑦突然出现的极度疲乏、胸闷、心悸、气短、大汗等症状者;⑧突然出现的剧烈持续的牙痛、上腹痛、腰痛等。临床医师在工作中应充分掌握老年人的生理特点及老年心肌梗死症状的不典型性,接诊患者时详细询问病史,认真体格检查,注意心电图动态对比观察,避免误诊,及时明确心肌梗死诊断,并进行有效的治疗,降低心肌梗死的死亡率,减少并发症。
针对老年急性心肌梗死的特点,在治疗上可采取以下对策,以改善其预后,降低病死率:①若无溶栓禁忌证,则要不失时机地进行溶栓治疗,缩小梗死面积;②早期监测重要脏器功能,阻断发生多系统功能衰竭的始动因素,预防并发症;③早期应用硝酸酯类、β2受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等药物治疗,改善心肌血供、保护缺血心肌、防止心室重构;④有计划地坚持有氧运动,可改善预后。运动时心率应不超过(180-年龄)次/min。
参 考 文 献
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中华循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断治疗指南.中华心血管杂志,2001,29(12):710.
[2] 钱学贤,戴玉华,孔华宇.现代心血管病学.人民军医出版社,1999:890,880,888.
[3] 刘家永,梁玉华.老年无痛性心肌梗死的临床分析与预防.中国现代医学杂志,2001,11(8):101-102.
