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【摘要】 目的 探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值。方法 在108例乳腺癌改良根治术中完整保留肋间臂神经79例,切除肋间臂神经29例。术后对108例患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果 108例患者在随访第l、3、12、24个月期间局部均未发现复发、转移。保留肋间臂神经79例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常67例(84.8%),感觉异常12例(15.2%),而切除肋间臂神经的29例患者均有感觉异常。结论 在乳腺癌改良根治术中保留肋问臂神经可明显降低术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率,有助于提高患者的生活质量。
【关键词】 乳腺癌:肋间臂神经:改良根治术
近年来,随着国内外对乳腺癌生物学研究的逐步深入,乳腺癌外科手术基本达成以下几点共识:①手术范围趋于缩小;②手术方式尽量简化、有效、针对性强;③更加注重患者术后的生存质量。由于传统乳腺癌改良根治术只强调保留胸背神经及胸长神经,对保留肋间臂神经(mtercostobrachial ngfx,e,ICBN)认识不足和重视不够,而常规切除ICBN,引起患侧臂腋部皮肤感觉异常,影响患者术后生存质量。但近年来,随着乳腺外科的,人们更加重视术后患者的生存质量。本科在2007年1月至2009年1月期间对108例乳腺癌改良根治术患者施行保留ICBN79例,现分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组108例均为女性患者。年龄28～70岁,平均49.2岁。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期:I期9例,Ⅱ期82例,Ⅲa期17例。全部病例均经病理证实,其中浸润性导管癌94例,浸润性小叶癌5例,黏液腺癌3例,髓样癌4例,导管原位癌2例。
1.2 手术方法 改良根治术102例,经典乳腺癌根治术6例。在行清扫腋窝淋巴结时,应熟悉ICBN解剖。清楚地解剖出该神经可遵循三条途径:①经起始部途径;②经腋静脉下方途径;③经背阔肌途径。本科主要采用第二种途径寻找ICBN。具体方法是:取横向切口,常规分离皮瓣后,将连同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜,自上而下、由内而外整块分离直达腋窝,剪开喙锁筋膜,显露腋静脉,可先清除腋静脉周围的脂肪、淋巴脂肪组织,然后顺胸壁由上而下清扫,于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径约1.5~2 mm粗细的横行乳白色索状物穿出肋间,走行与胸长神经相垂直,此可确定为ICBN,注意妥善保护好,在其深面清除其他应切除的组织。若发现腋窝淋巴结明显肿大融合或与之有粘连或者手术时误切、误夹、误扎,则放弃保留该神经,以免影响术后效果。笔者用该方法游离ICBN平均所需时间10~15 min左右,并不增加操作难度及总手术时间,而且切实有效。
2 结果
本组108例均行改良根治术或经典根治术。共保留ICBN 79例。保留率为73.1%。保留失败29例,其原因多为组织粘连、淋巴结包裹侵犯,或有误切、误扎。术后108例患者在随访第l、3、12、24个月期间局部均未发现复发、转移、死亡,随访率为100%。保留肋间臂神经79例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常67例(84.8%),感觉异常12例(15.2%):而切除ICBN的29例患者均有感觉异常。主要表现为上臂内侧、腋下等相应部位皮肤麻木、沉重、疼痛感等。
3 讨论
3.1 ICBN的解剖ICBN为第二肋间神经的外侧皮支的后支,是主感觉神经。该神经于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌,有时还有第一或第三肋间神经的分支加入,直径约2mm左右,在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫,继而越过背阔肌上部前缘,于腋静脉下方进入上臂,主要分布于臂内侧上部及腋窝部的皮肤,其分布范围存在个体差异。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况,吴诚义等[1]提出分为5型:I型,缺如型;Ⅱ型,单干型;Ⅲ型,单干分支型;Ⅳ型,两干型;V型,三于型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的临床研究[2]。
3.2 保留ICBN的临床意义应用价值通常认为保留该神经不利于腋下脂肪、淋巴组织彻底清扫,有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。因此部分术者在手术中主张切除ICBN。有资料显示[2],乳腺癌根治术后47.5%的患者可有感觉异常,其中局部疼痛发生率可高达26.9%(36/134)。多认为这些感觉异常与术中损伤或切除ICBN有关[3]。这种难以用药物及其他方法控制的腋下、上臂内侧等、肩胛部位感觉异常己成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一,对肿瘤患者的心理及生活质量的影响深刻。Roese等[4]报道200例乳腺癌清扫术中切除肋间臂神经190例,保留该神经lO例,术后臂腋部有麻木感者153例(76.5%),疼痛持续者5例(2.5%)。本组切除ICBN 18例,术后均有患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常。Temple[5]报道乳腺癌腋窝淋巴清扫术保留ICBN 50例,术后95%患者感觉正常。本组完整保留ICBN 34例,其中感觉正常30例(88.2%),感觉异常4例(11.8%)。笔者认为对少数保留ICBN而术后出现感觉异常者,可能与术中游离该神经时电刀传递或过度牵拉、或钳夹损伤有关,也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎性反应刺激,以及皮瓣张力过大,压迫ICBN所致。随着对乳腺癌生物特性的深入认识以及患者对生活质量的要求不断提高,有目的地在乳腺癌腋淋巴清扫术中保留ICBN,减少术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率,有利于改善患者术后生活质量及生存信心,具有良好的临床应用价值。
3.3 保留ICBN对手术操作及手术效果的影响在分离清扫腋下脂肪、淋巴组织时显露、保护ICBN的方法与胸长神经、胸背神经手法基本一致,手术时间为5～10 min,基本上不增加手术操作难度及总手术时间。许多研究结果显示保留ICBN并不增加局部复发率,表明这种手术方式安全可靠[3,5,7];笔者对保留ICBN患者随访24个月也未见有腋下和胸壁臂转移复发,亦表明术中保留ICBN对乳腺癌根治术的效果没有影响,且因ICBN切断或切除所致的症状,难以药物治愈,所以保留ICBN是必要酌[6]。但这并不意味着所有乳腺癌手术都可以保留ICBN,如果腋窝淋巴结明显肿大融合、粘连、固定或ICBN受侵犯,而一味强调由于肿瘤转移时可侵犯其邻近神经外膜及束间淋巴组织,所以此时若保留该神经,则会出现局部癌残留可能,影响手术效果。故手术中切除ICBN。因此笔者认为,乳腺癌手术时是否保留ICBN应根据具体情况而定,如患者出现患侧腋下淋巴结肿大、粘连、固定或ICBN受肿瘤粘连、侵犯则不应保留ICBN。
参 考 文 献
[1] 吴诚义,姚榛祥,吴凯南,等.乳腺癌腋窝清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义.外科理论与实践,2001,6(4):210-212.
[2] Paredes J P,PuenteJL,Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve.And Stag,1990,160(5):525-528.
[3] 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值.中华外科杂志,2001,39(10):773-774.
[4] Roses DF,Brooks AD,Hams MN,et al.Complications of level I and II axillary dissection in the treatment ofcarcinoma ofthe breast,Ann Surg,1999,230(2):194-201.
[5] Temple WJ,Ketcham A S.Preservations of the intercostobrachialnerve during axillary dissection for breast cancer.Am J Surg,1985,150(5):585-588.
[6] 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫中保肋间臂神经的探讨.中华普通外科杂志,2002,17(5):311-312.
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